蔡仕俊++++++阮兢++++++张励庭++++++刘卫其++++++刘少中++++++邓向红

[摘要] 目的 探讨房间隔缺损（ASD）介入治疗中封堵器型号选用依据，评价不同大小封堵器对心脏重构及心功能改变的影响。方法 选取ASD患儿46例，分为A、B两组各23例。A组应用椭圆周长公式计算等效圆直径，依该直径加1～2 mm选封堵器型号；B组按经胸超声（TTE）测量最大径加2～4mm选封堵器型号。TTE测量术前、术后1个月、3个月、6个月右房、左房收缩末径（RALD、LALD）、右室、左室舒张末径（RVDD、LVDD），计算RALD/LALD、RVDD/ LVDD。测量封堵器厚度、左室射血分数（LVEF）。 结果 A组缺损直径为（16.56 ±4.23）mm，B组为（17.22 ±5.08）mm，两者无明显差异。A组封堵器直径为（19.18±5.29）mm，B组为（22.37±6.16）mm，其差异有统计学意义（P <0.05）。两组术后随访RALD、RVDD、RALD/LALD、RVDD/LVDD均有下降，LVDD逐渐增大，封堵器厚度变薄，LVEF改善，与术前比较有显著性差异（P <0.05）；但A组心脏重构及心功能改善程度大于B组（P <0.05）。 结论 椭圆周长公式可应用于ASD封堵器选择，封堵器大小对患儿心脏重构有影响。

[关键词] 房间隔缺损；介入治疗；心脏重构；心功能

[中图分类号] R725.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0140-04

近年来，使用Amplatzer封堵器封堵房间隔缺损成为解剖条件合适的儿童继发孔房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）重要的治疗方式。严格把握适应证及合理选择封堵器型号是介入治疗成功的关键。先天性心脏病经导管介入治疗指南[1]明确了介入治疗适应证，而对封堵器型号大小的选择无明确表述，且不同型号封堵器对心脏几何形态及心功能变化的影响报道较少。ASD缺损形态以椭圆形最多见，国内杨天和[2]等提出采用椭圆周长公式计算得出等周长圆形缺损（等效圆）相应直径，以此为依据选择封堵器型号。本院自2010年对使用此法选择封堵器进行研究，现分析总结，探讨封堵器型号选择策略，评价不同大小封堵器对心脏重构和心功能的影响。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2013年2月本院收治的46例经病史、体检、超声心动图（TTE）检查明确诊断为继发孔型ASD患儿，年龄 3.5～13.5岁，平均（9.6±4.1）岁，其中男26例，女20例。入选病例严格掌握适应证[1]：年龄≥3岁的继发孔型ASD，缺损直径5～36 mm，有右心增大等右心负荷增加表现，缺损边缘至二尖瓣、三尖瓣≥7mm；至冠状静脉窦、腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；不合并必须外科手术的其他心脏畸形。术前超声多切面测量缺损长半径（a）与短半径（b），然后将患儿随机分为两组： A组 23例使用椭圆周长近似公式[3]L≈π（3×-），求出缺损周长，计算等效圆缺损直径D =椭圆周长（L）/π，简化公式为D =1.5（a+b）-，据此直径加1～2mm选择封堵器型号；B 组 23例依参考文献[4]根据彩超多个切面测量的最大缺损内径（2a）加2～4mm选择封堵器型号。对照观察手术成功率、心脏几何形态变化、封堵器厚度及心功能变化。

1.2 ASD介入治疗操作方法

参考文献[5]方法，穿刺股静脉，肝素化，使用MPA2导管行右心导管检查，提示无或轻度肺动脉高压，MPA2导管经ASD进入肺静脉，导入加硬交换导丝至肺静脉，保留导丝，退出MPA2导管，沿导丝送入输送长鞘，退出导丝，送入封堵器，透视下在左房打开左心房侧伞，同时回撤输送鞘及封堵器至房间隔位置，左房侧伞贴壁后释放封堵器的右房侧伞。较大的ASD封堵器采取“肺静脉”释放法。行TTE检查，各切面封堵器夹紧ASD残端，无明显残余分流；心尖四腔心切面上，封堵器对二尖瓣、三尖瓣无影响；大动脉短轴切面上主动脉端无残端者见封堵器抱紧主动脉，形成“V”字形；剑下两房心切面上，上下腔静脉血流通畅。心电图监测无心律失常。在肝锁位透视下见封堵器呈“工”字型展开，反复推拉输送杆检验，封堵器固定，释放封堵器，撤出鞘管，局部加压包扎。

1.3 介入术前、术后TTE检查

术前1周内、术后1个月、3个月、6个月分别行TTE检查。取心尖四腔心切面测右房收缩末期横径（RALD）、右心室舒张末期内径（RVDD）、左房收缩末期横径（LALD），计算RALD/LALD，测量封堵器中部厚度；取胸骨旁左室长轴切面测左心室舒张末期内径（LVDD）、左室射血分数（LVEF），计算RVDD/LVDD。同时各切面检查有无残余分流。

1.4 统计学处理

应用SPSS 15.0 软件进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验， 组内不同时点计量资料比较，采用单因素方差分析（方差齐者应用最小显著差值法，不齐者应用Tambanes法）， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASD及ASD封堵器直径

根据两组患者不同计量方法，A组患儿ASD直径为（16.56 ±4.23）mm， B 组患儿ASD直径为（17.22 ±5.08）mm，两组比较差异无统计学意义（t = 0.60 P= 0.82）。A组患儿选择封堵器直径为（19.18±5.29） mm，B组患儿选择封堵器直径为（22.37±6.16）mm，A组封堵器平均直径较B组小3.2mm，两者比较差异有统计学意义（t = 6.53 P= 0.04）。A组1例ASD，缺损较大，主动脉端无边，使用肺静脉释放法，封堵器未能抱住主动脉，B超监测封堵器主动脉端位于右房，反复调整位置均不能成功放置封堵器，转外科治疗。A组成功率95.6%（22/23例）。所有成功封堵患者TTE检查均提示封堵器位置良好、形态正常，未见明显残余分流，对毗邻结构及功能无影响，无其他相关并发症发生。endprint

2.2 封堵术后心脏房室大小变化

两组患儿ASD封堵术后不同时期与术前比较RALD、RVDD内径逐渐缩小，LALD、LVDD内径逐渐增大；RVDD/LVDD 和RALD/LALD比率下降，差异有统计学意义（P<0.05），提示左右心大小及比例趋于正常，见表1。但A组上述各指标增减幅度分别相对于B组大，差异有统计学意义（P<0.05）。说明A组心脏病理重构逆转程度较B组好。

2.3 封堵术后封堵器厚度变化

两组患儿术后1个月、3个月、6个月封堵器厚度逐渐减小，系由于封堵器形态记忆恢复所致。同组术后3个月与术后1个月比较、术后6个月与术后3个月比较，封堵器厚度均明显减小（P <0.05）。而两组封堵器厚度在术后1个月、3个月比较，A组明显较B组小，有统计学意义（P <0.05），术后6个月比较无明显差异（P >0.05），说明A组封堵器恢复形态记忆早于B组（表2）。

表2 两组患儿封堵术后不同时间封堵器厚度变化比较 （x±s，mm）

注：A组及B组同组间不同时间比较，差异均有统计学意义（A组：F =3.7，P =0.03；B组：F=9.0，P <0.01）

2.4 封堵术后左心功能变化

术后两组患儿LVEF较术前显著增加（P < 0.01），但A组LVEF增加（11±4）%，B组LVEF增加（6±3）%，差异有统计学意义（t=5.43，P <0.01）。见表3。

表3 两组患儿封堵术后左心功能变化（x±s，%）

3 讨论

ASD形态多样，以椭圆形缺损居多，椭圆程度不等对封堵器选择的影响越来越受到关注[6，7]。目前球囊测量仍被认为是评估房间隔缺损大小的参考标准[8]， 但由于操作上存在诸多不足，临床上已较少使用。而随着人们运用TTE评估ASD的技术日益成熟，临床上更多利用ASD长径选择封堵器型号[9，10]。先天性心脏病经导管介入治疗指南中对不使用球囊测量ASD伸展径的患者如何选择适宜的ASD封堵器无明确描述。常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识[11] 认为对于使用球囊导管测量ASD伸展径的患者，应在此基础上增加1～2mm选择封堵器。根据TTE测量的ASD最大缺损直径，小儿增加2～4mm选择封堵器，大ASD时封堵器可能增加8～10mm。本研究B组患儿采用此法，主要目的是确保封堵器不脱落。但依此法常常偏大选择封堵器， 可能使封堵器双盘金属网向左右房鼓出， 造成房间隔体积增大，同时会阻碍内皮细胞上衍，致使不光滑的左房面可形成细小栓子并脱落[12]。另外以长径为标准选择封堵器有可能产生房间隔形态异变、短径两端撕裂、心房壁磨损、心律失常等不良结果，故不宜单纯为求封堵稳固选择过大封堵器。宋会军等[13]研究认为，根据缺损周长或面积等转换等效圆直径作为选择封堵器型号的依据可避免过大选择封堵器，并能减少封堵器与缺损残端的张力，同时减少相关并发症，但相关应用报道较少。本研究A组病人采用椭圆周长公式，计算得出等效圆直径，以此加1～2mm选择封堵器规格，结果封堵器腰部大小减少了3mm，而成功率不受影响，也未发生残余分流，随访效果良好，说明椭圆周长公式能很好地模拟使用球囊导管测量ASD周长及直径，在封堵器型号选择上有一定的参考价值。

在ASD患者中， 心房水平存在左向右分流， 右心前负荷增加，处于高容量与高压力负荷状态， 致使RALD、RVDD增大，长时间的高负荷可致右心功能不全；由于右室负荷增加，室间隔偏向左室， 左室腔径会缩小；同时由于左室前负荷降低， 心输出量会下降，LVEF降低。本研究结果表明，随着ASD封堵术后左向右分流的消失，RALD、RVDD进行性缩小，LALD、LVDD进行性增大， RALD/LALD及RVDD/LVDD比率均明显下降，左右心的大小及左右心比例逐渐恢复正常，LVEF升高，与文献[14]报道相似。但A、B组心脏异常重构的逆转程度有差别，A组心房异常构型及心功能改善较B组程度更大，同时测量封堵器厚度变化，发现A组封堵器恢复形态记忆早于B组，因为A组与周边组织之间的张力较小，利于封堵器的形态记忆恢复。说明不同封堵器型号对心房重构及心功能的改善有一定的影响，在保证封堵器不脱落的前提下，宜选择型号较小的封堵器。

总之，根据椭圆周长公式求缺损等效圆直径其基本原理是模拟使用球囊导管测量ASD直径，有一定科学依据，在儿童ASD介入封堵治疗中有应用价值，可作为选择封堵器型号的依据之一。ASD封堵术中合理选择封堵器型号能更好地逆转患者心脏病理重构，更快改善心功能，减少并发症。

[参考文献]

[1] 中华儿科杂志编辑委员会. 先天性心脏病经导管介入治疗指南[J]. 中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.

[2] 杨天和，杨永曜，蒋清安，等. 椭圆周长公式在房间隔缺损介入治疗中的应用及对术后心脏重构和心功能的影响[J]. 实用儿科临床杂志，2009，24（19）：1530-1532.

[3] 周祖逵. 椭圆形周长近似公式[J]. 数学通报，1995，（6）：45-47.

[4] Li GS， Kong GM， Wang YL， et al. Safety and efficacy of transcatheter closure of atrial septal defects guided by transthoracic echocardiography： A prospective study from two Chinese Medical Centers[J]. Ultrasound Med Biol，2009， 35（1）：58-64.

[5] 张智伟. 先天性心脏病的规范化介入治疗[J]. 岭南心血管病杂志，2009，15（1）：4-8.endprint