段勤功

(山西省西山煤电集团总医院肾内科 山西太原 030053)

尿毒症皮肤瘙痒是长期维持性血液透析患者的常见并发症，常导致患者瘙痒难忍，异常痛苦，严重影响患者的生活质量。常规的内科治疗及单纯血液透析对其治疗效果均不佳。近年来，虽然透析技术在逐渐改进，但随着患者生存期的延长，皮肤瘙痒症的发生率又随之升高，且症状逐渐加重，这也是长期透析患者棘手的临床问题。我科采用血液灌流联合血液透析治疗尿毒症患者的皮肤瘙痒，取得了较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2013年1月在我院肾内科血液净化中心维持性血液透析患者48例，均伴有皮肤瘙痒症。其中男27例，女21例，年龄25～79岁，平均51.53岁。将患者随机分为两组，血液灌流+血液透析(HP/HD)组，血液透析(HD)组各24例。两组患者在性别、年龄、原发病、病程、透析时间、血液通路等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 仪器 采用德国费森尤斯4008B血液透析机、常州朗生LST140透析器、碳酸氢盐透析液、珠海健帆HA130血液灌流器。

1.3 治疗方法 HD组给予每周3次血液透析，每次治疗时间4小时，血流量为200～250mL/min。HP/HD组，每2周1次血液灌流，5次血液透析。具体方法:将灌流器以专用连接管接于透析器，每次治疗2小时后，继续单纯血液透析2小时，血流量为200～250mL/min。先用5%葡萄糖注射液500mL灌注灌流器、透析器和管路，继而用每瓶含20mg肝素生理盐水4瓶，共2000mL，以200mL/min流量冲洗，将灌流器进行预冲液灌注充分排气，待管路冲洗完毕后再上机。肝素首剂量给予低分子肝素钙4100U静注，以5～10mg/h追加普通肝素钠，于结束前0.5小时停止使用，可根据患者具体情况增减肝素用量。共观察3个月。

1.4 观察指标 治疗前后检测生化指标甲状旁腺激素(PTH)、β2－微球蛋白(β2－MG)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)，观察皮肤瘙痒缓解率以判断疗效。皮肤瘙痒疗效判断标准:治愈为瘙痒消失，或仅有色素改变;显效为瘙痒症状明显减轻，可不抓;有效为瘙痒症状有所减轻，需抓才能止痒;无效为瘙痒症状无减轻或加重[1]。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0统计软件计算。计量资料采用(±s)表示，组间比较使用t检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义，P＜0.01表示差异有非常显著性。

2 结果

治疗前后皮肤瘙痒改善情况:HP/HD组治愈8例，显效11例，有效3例，无效2例，总有效率91.7%;对照组治愈0例，显效2例，有效4例，无效18例，总有效率25.0%。HP/HD组总有效率明显优于对照组(P＜0.05)。生化指标方面:HP/HD组治疗后PTH、β2－MG较治疗前明显降低(P ＜0.01);HD组PTH、β2－MG较治疗前无明显变化(P＞0.05);2种方法在清除SCr、BUN方面都有效(P＞0.05)，但无明显差异。见表1。

表1 两组治疗前后血生化指标比较(±s)

表1 两组治疗前后血生化指标比较(±s)

注:与组内治疗前相比，#P ＜0.05，△ P ＜0.01

组别 例数 PTH(ng/L) β2－MG(mg/L) SCr(umol/L) BUN(mmol/L)HP/HD 组 24 治疗前 382.30±208.90 27.37±3.86 965.20±236.23 21.65 ±5.20治疗后 105.97±103.79△ 9.82±2.23△ 388.10±118.56# 9.08±3.52#HD组 24 治疗前 375.68±214.74 27.51±3.77 956.50±240.42 23.40±5.40治疗后 363.15 ±209.58 25.07 ±2.89 392.50 ±122.30# 9.23 ±3.66#

3 讨论

尿毒症皮肤瘙痒发生机制尚不完全清楚，目前考虑与多种因素有关，中大分子的毒素刺激可能是尿毒症皮肤瘙痒发病的主要原因之一。另外继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、神经病变和缺铁性贫血等也与其发生有一定关系[2]。血液灌流是血液借助体外循环，引入装有吸附剂的容器中以吸附清除某些外源性或内源性大、中分子的毒物，从而达到血液净化的一种治疗方法。但血液灌流不能清除水、电解质、尿素等，不能纠正酸碱失衡。由于灌流器一般在2小时左右即达到饱和，故需及时撤换掉灌流器，否则会造成已吸附的毒素再释放到血液中去[3]。常规的血液透析主要是通过弥散原理对小分子毒素有较好的清除力，对中大分子的清除作用较差。联合血液灌流治疗后会取长补短，达到充分透析，大大加强中大分子的吸附及清除作用，明显降低了血液中PTH、β2－MG等中大分子的毒素水平，有利于改善尿毒症患者钙、磷代谢紊乱，有效缓解尿毒症患者的皮肤病变及神经病变等远期并发症，解除了尿毒症患者的瘙痒痛苦，提高了尿毒症患者的生活质量[4]。本研究中，HP/HD组24例患者通过3个月的连续HP+HD组合型治疗，皮肤瘙痒症状改善总有效率高达91.7%，相关指标如PTH、β2－MG均明显改善，较好地证明了以上观点。并且此操作方法相对简单易掌握，只要有血液透析机的单位即可实施，效果肯定且安全，有利于患者治疗，值得临床进一步推广使用。

[1] 顾有守.全身型瘙痒症的诊断和治疗[J].中华皮肤科杂志，2001，34(2):150

[2] 张冬云.血液透析串联血液灌流治疗尿毒症瘙痒的疗效观察[J].医药论坛杂志，2011，32(22):112

[3] 蒋红利，马爱群，吕 毅，等.血液净化手册[M].北京:科学出版社，2008.44 －47

[4] 关玉珍.血液透析联合血液灌流治疗顽固性尿毒症性皮肤瘙痒[J].中国血液净化，2006，5(3):169