杨 健 陈建国

(河北联合大学附属唐山市第二医院创伤四科 河北唐山 063000)

尺骨冠状突骨折(ulna coronal fractures)在临床上并不多见，单纯尺骨冠状突骨折更是非常少见，因此常易漏诊或误诊。其常有肘关节后脱位、桡骨小头粉碎骨折等多种合并症，导致肘关节不稳，因此逐渐在复杂肘关节骨折脱位中占有重要的一席之地。在Pugh和Ring［1］等提出肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)的概念以后，尺骨冠状突的解剖特点、损伤机制及临床治疗方法的研究逐渐成为广大学者的研究热点。本文针对尺骨冠状突骨折和肘关节三联征的关系分类以及尺骨冠状突骨折近年来的治疗进展综述如下。

1 尺骨冠状突骨折与肘关节三联征

1.1 肘关节稳定结构及运动特征 肘关节属于复合关节，它由肱尺关节(肱骨滑车-尺骨滑车凹)、肱桡关节(肱骨头-桡骨头凹)和上尺桡关节构成［2］。肘关节结构稳定的概念是由Heim［3］在1994年首次提出的，他将肘关节的构成分为前柱(由冠状突、肱肌、前关节囊构成)、后柱(由鹰嘴突、三头肌、后关节囊构成)、内侧柱(由尺侧副韧带、冠状突、内髁或内上髁组成)、外侧柱(由桡骨头、肱骨小头和桡侧副韧带组成)，这4个柱共同围成一个环维持着肘关节的稳定。肘关节的稳定性结构依靠两种结构:骨性结构和软组织结构。其中的软组织结构即指周围关节囊韧带，它能够为肘关节提供静力性稳定和周围肌肉提供动力性稳定。其中肱骨小头和桡骨头、尺骨鹰嘴、冠突和肱骨滑车之间的骨性阻挡是维持肘关节前后向稳定的重要因素［4］。任何原因使肘关节结构稳定环破坏，都将导致肘关节不稳定，因为提供肘关节前方支撑的2个骨性结构均被损害，肘关节将极度不稳。Armstrong等［5］指出:在肘关节其他结构完整的情况下，只需要一般的冠状突结构就能维持肘关节的稳定。

1.2 尺骨冠状突应用解剖特点 由维持肘关节稳定结构的解剖特点来看，尺骨冠状突是肘关节稳定关系维持的一个重要部分。如Heim提出的肘关节四柱区分法中，冠状突既是前柱的主要组成部分，又是内侧柱的主要组成部分，可见冠状突在维持肘关节稳定中起到非常重要的作用。在肘关节0°～30°时，力的传导主要通过桡骨小头，继续伸直时，则主要通过尺骨冠状突。正常成人尺骨冠状突高度约17～19 mm，前关节囊附着在冠突尖以远2～6 mm，前内侧的突起形成前内侧面称为高耸结节，是尺侧副韧带前束(AMCL)附着点，AMCL是维持肘关节内侧稳定的主要因素［6］。它既是阻止肘关节后脱位的天然屏障，又是肘关节内侧副韧带前束的附着点，而肘关节内侧副韧带前束是防止肘关节外翻的重要结构，所以尺骨冠状突也是防止肘关节内侧不稳的重要组成部分［7］。临床上，单纯冠状突骨折很少见，多伴发于复杂的肘关节骨与软组织损伤中。虽然冠状突的骨片大多很小，但冠状突骨折可合并桡骨头骨折、侧副韧带损伤、肘关节脱位以及肘关节不稳定，因此多需手术治疗以恢复肘关节的同心圆性中心复位和稳定性［8］。

1.3 尺骨冠状突骨折与肘关节三联征的关系及损伤机制1996年，Hotchkiss［9］首次将肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折命名为“恐怖三联征”，这种损伤不仅诊治难度大而且合并的并发症非常多，成为肘关节骨科临床治疗的关键。尺骨冠状突是尺骨半月关节面前端的骨突，为肱肌、部分尺侧副韧带、关节囊的附着点，可阻止尺骨向后脱位，防止肘关节过度屈曲，对维持肘关节的稳定性起重要作用［10］。尺骨冠状突骨折的受伤机制有两种，伸直型:当高处坠落或摔倒时，肘关节过伸，暴力沿尺骨向上传导，冠状突与肱骨滑车相撞击而致骨折，可伴有尺骨鹰嘴、桡骨小头及髁部骨折。此外跌倒时肘关节处于伸直位，为了维持关节的稳定，前方肱肌强力收缩，造成尺骨冠状突撕脱骨折，骨折多靠尖部且以外侧撕脱为主，骨块较小时，可进入关节腔引起绞锁。屈曲型:屈肘位跌倒手掌着地，力量上传使冠状突撞击肱骨滑车引起骨折。若力量直接作用于肘后，可使肱骨滑车撞击冠状突引起骨折，此型骨折常合并肘关节后脱位或鹰嘴骨折［11］。

2 尺骨冠状突骨折的分型及诊断

2.1 尺骨冠状突骨折的分型 尺骨冠状突骨折的分型目前国内外尚无共同接受的观点，但多数作者都是根据骨折形状进行分类，根据外力作用方式的分类对治疗方法的选择并无特殊意义。目前临床上以Mayo分类［12］、改良 Delee、JC分型、Colton分类以及冠状突骨折的改良Schatzkker分型常用。Morrey则基于移位、粉碎和稳定提出尺骨冠状突骨折的Mayo分类，将骨折分为3型:Ⅰ型无移位，Ⅰa型为非粉碎骨折，Ⅰb型是粉碎骨折;Ⅱ型移位稳定，移位大于3 mm，侧副韧带完整，前臂相对于肱骨稳定，Ⅱa为非粉碎骨折，Ⅱb是粉碎骨折;Ⅲ型移位不稳定，Ⅲa型无粉碎，Ⅲb型粉碎。2003年O＇Driscoll等［13］依据冠突骨折的部位、大小和损伤机制，提出了更为详细的分类方法，对临床工作有较大的指导意义。Ⅰ型为冠突尖横形骨折，Ⅱ型为冠突前内侧关节面骨折，Ⅲ型为冠突基底骨折。仅依据X线片进行O’Driscoll分类有时并不准确，需要CT扫描和三维重建图像的帮助。

2.2 尺骨冠状突骨折的诊断 临床表现为肘部肿胀，伸屈功能受限，X线下正位片因重叠而显示不清，侧位可显示骨折块移位情况。如果部分冠状突骨折时，侧位片上显示冠状突完整，由于骨折块常位于桡骨头前方，易误诊为桡骨小头骨折或肱骨头骨折或肱骨内上髁骨折，如果并发桡骨小头粉碎骨折或尺骨鹰嘴粉碎性骨折时，尺骨冠状突骨折常常失诊，因此笔者在诊断上得出如下体会:肿胀以肘前方明显，压痛点位于肘前正中;摄健肢片对比，通过测量正位患肘与健肘冠状突横径及观察关节面的连续性、完整性得出诊断;由于冠状突关节囊的附着及肘肌阻当，尺骨冠状突骨折块移位小，一般不超尺桡骨内外缘;CT扫描可清楚显示骨折部位、骨块大小及移位情况［14］。

3 尺骨冠状突骨折的治疗现状

3.1 尺骨冠状突骨折的手术适应证 按Regan Morrey分型［15］的手术适应证为:①Ⅰ、Ⅱ型骨折复位后不稳定。术中必须对损伤的肘关节骨及重要软组织进行良好地修复，才能恢复肘关制较复杂，肘关节极不稳定，往往存在侧副韧带、关节囊等损伤，建议采用手术治疗。②Ⅰ型骨折并非撕脱骨折，更多见的是滑车撞击冠突尖的剪力骨折，对肘关节的稳定性及功能无显著影响，绝大多数无需手术，但如果CT(最好是三维CT)提示骨碎片位于肱尺关节间，影响肱尺关节活动则需手术摘除。③Ⅲ型骨折常累及AMCL损伤，骨折块大导致前、后方不稳定，必须手术治疗。然而伤后原始X线片有时并不能完全真实反映骨折块的大小;有生物力学研究表明:即使小的冠状突骨折块(少于冠状突高度的50%)，也可以引起肘关节不稳;骨折因韧带止点的不同或骨折线的走向不同，也可以合并内侧副韧带前束损伤，骨折块多移位明显，且多合并肘关节脱位、肘部骨折及关节囊或韧带损伤，闭合复位困难，手术不仅可以复位、固定骨折，同时也可修复损伤的关节囊及韧带等关节周围软组织，大大减少并发症，术后可早期行肘关节功能练习。III型骨折，骨折块大、移位明显，又是对肘关节稳定起重要作用的肱肌和内侧副韧带前束的止点，且多伴关节周围骨折、肘关节不稳，需手术恢复冠状突高度、形状及关节面平整，同时修复损伤的内侧副韧带前束及关节囊等软组织，以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础，力求最大限度地减少肘关节不稳及创伤性关节炎的发生。

3.2 手术入路的选择及手术注意事项

3.2.1 手术入路的选择及内固定方法。肘关节前侧入路:前侧入路可更清楚地显露骨折，直视下复位、固定骨折。采用肘前入路时，注意适当游离穿旋前圆肌深浅头的正中神经，防止术中过度牵拉，产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支。前侧入路操作相对复杂，创伤相对较大，对肘关节功能干扰较大。对骨折块过大的骨折，因神经血管因素及骨折线偏向尺骨背侧，经肘前入路反而不易显露、固定骨折，建议使用肘内侧入路。肘关节内侧入路:适于骨折块较大、较完整的非粉碎性骨折。单纯行冠状突骨片摘除时，也可采用肘内侧入路。采用肘内侧入路时，注意先游离尺神经并向前牵开，因尺神经横过内侧副韧带前束于尺骨的止点处。肘关节内侧入路操作相对简单，创伤相对较小，对肘关节功能干扰小。肘外侧入路:适于合并桡骨小头骨折或肱骨外髁骨折，需行内固定，而冠状突骨片较小，需行骨片摘除者。肘外侧入路不适于冠状突骨折复位、内固定。合并肘部骨折者，可根据骨折类型、部位综合考虑，采取相应的手术入路。

内固定方法的选择:目前本院的固定方法有克氏针、钢丝或可吸收线及螺钉等。邹宁等［16］主张对骨折采用钢丝捆扎固定。但有学者认为单纯克氏针、钢丝或缝线固定不但固定不牢固，不能对抗肱肌收缩或肘关节伸直时产生的张力，骨折块有滑脱或进一步移位的可能，且不利于早期行肘关节功能练习。对于冠状突骨折笔者推荐以下固定方法:骨折块较大且较完整者，可选用可吸收螺钉固定。骨折块较小者，可选用克氏针张力带钢丝固定。而粉碎性骨折，可先将小的骨折块钻孔以缝线贯穿固定，之后以克氏针张力带钢丝固定。对于内固定不牢固的病例，术后可使用石膏、支具或外固定架固定。对于严重粉碎性骨折无法固定者，可行骨片摘除，尺骨冠状突重建。Esser［17］利用桡骨小头骨折块、Moritomo等［18］利用尺骨鹰嘴重建尺骨冠状突均取得满意疗效。

3.2.2 手术及术后注意事项。根据骨折类型及肘部合并伤选择正确的手术入路，这对手术成功至关重要，注意侧副韧带及关节囊等软组织损伤的修复，尤其尺侧副韧带前束的修复，以防产生肘外翻不稳定。对于严重粉碎的骨折，无法行复位、内固定者，骨折块摘除后一定要行尺骨冠状突重建，重建肱尺关节的稳定性。术中注意微创操作，防止骨化性肌炎的发生。尺骨冠状突骨折不愈合的治疗方法:①当不愈合发生在冠状突近端50%，对老年患者或骨质疏松患者切除近端是一种可以接受的替代疗法。②如果没有大的畸形可使用镶嵌骨栓技术。③对明显的畸形，坚固低轮廓动力加压钢板(LDCP)固定辅以或不用髓内螺钉固定，但是需要皮质松质骨条“骨钢板”移植［19］。

3.3 术后康复 冠状突骨折并发症包括运动丧失、不愈合、尺神经麻痹、畸形愈合、创伤后关节炎。术后早期在医生指导下行自主功能锻炼，避免被动强力屈伸，预防术后各种并发症发生。

4 展望

尺骨冠状突在解剖学上主要提供了前关节囊的中央部分及内侧副韧带前面的支持点，对维持肘关节的稳定具有重要作用。若诊断或治疗不当，可导致肘关节脱位的并发症发生，如习惯性肘关节脱位，肘关节僵硬、屈伸功能受限，创伤性关节炎，肘关节不稳定，尺神经炎，异位骨化等。对冠状突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构，其次应重视内侧副韧带的修复或重建，以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。然而目前临床尚不清楚保持肘关节稳定的冠突高度最小需剩余多少。有研究认为，冠突丢失超过其高度的50%，尤其在桡骨头切除的情况下，肘关节将丧失其前方稳定性。

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