涂发妹，杨萍萍，聂林华，严琼玉

（南昌大学第一附属医院普外科，南昌 330006）

快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念[1]在近年欧美国家特别欧洲一些国家得到极力推广。它是指在术前、术中和术后应用各种已被证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，其内容包括术前患者教育和强化术后康复。术后康复包括早期下床活动及早期肠内营养，通过快速康复可缩短住院时间，减少术后并发症，使患者更快康复出院。为了探讨FTS理念在乳腺癌围术期护理中的作用，南昌大学第一附属医院将FTS理念引入护理工作中，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月至2013年5月由本院普外科收治的乳腺癌患者。纳入标准为患侧上臂功能正常且营养良好，排除标准为患者伴有心血管疾病或其他疾病所导致脑功能障碍，或合并糖尿病。共有218例患者入选本研究，均为女性，按护理方法的不同将其分为FTS组和对照组。2组患者在年龄、性别、病情、手术方式等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组采用常规护理。FTS组采用快速康复外科理念，全员宣传，营造氛围，取得每个环节的良好配合，熟练掌握快速康复外科的工作流程、各部门的工作标准及服务要求，确保各环节流畅。实行三阶段目标式管理由专职护士提供连续性健康教育及康复知识，便于过程控制及质量管理。

1.2.1 术前护理

对照组：常规术前宣教，康复锻炼为常规三阶段功能锻炼。术前禁食禁水12 h。FTS组：建立医、护、康一体化快速康复流程，术前由医师、康复治疗师和护士联合对患者进行康复评定。对于适合手术者由护士进行术前康复教育，告知手术的方式、术前准备的内容及目的、术中可能出现的并发症、术后患侧上肢锻炼的重要性。练习握拳、手指运动及屈肘。术前6 h禁食，术前3 h可进食碳酸饮料500 mL，以降低因长时间禁食而带来的低血糖，有利于患者承受手术带来的各种应激。术前常规测量患侧腕关节上5 cm、肘关节上下各5 cm、肩峰5 cm四部位的周长，并测量患侧上肢上举的高度及肩关节外旋的角度。

1.2.2 术中护理

对照组：术中常规补液2 500 mL左右，术中全身麻醉，常规不监测体温。FTS组补液量控制在1 000 mL左右，并保持补液温度接近体温，注意保暖，调节手术室温度，每小时监测体温，及时调整保温措施。

1.2.3 术后护理措施及康复指导

对照组：术后常规护理，患者功能锻炼依照基本康复锻炼进行。FTS组：麻醉术后清醒即可进水，无恶心、呕吐者可进少量流质饮食。术后24 h内拔除尿管。无头晕症状者适当抬高床头。留置静脉止痛泵24 h，清醒后即可指导患侧功能锻炼，由经过康复培训的护士对患者进行康复训练，活动强度不受限制，根据自身情况活动肢体，每天逐渐增加活动量，以无劳累为宜。术中留置胶管无特殊情况下72 h内拔除。

1.3 观察项目

术后观察2组患者发生患侧上肢水肿、皮下积液并发症情况。比较2组患者患侧上肢瘢痕挛缩、肩关节运动障碍并发症的发生情况。

患侧上肢水肿的评估。测量腕关节上5 cm、肘关节上下各5 cm、肩峰下5 cm四部位的周长。轻度：有自觉症状，测量各周长比术前少于3 cm；中度：患肢明显肿胀、有疼痛感，测量各周长比术前大于3～5 cm。重度：患肢明显肿胀、发硬，皮肤颜色发红，测量各周长比术前大于 5 cm[2]。

肩关节运动功能障碍程度评估。轻度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的90%，手背后伸可触T13，且肌力达4级以上。中度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的80%～＜90%，手背后伸可触及L6以上T12以下，且肌力达3级以上。中重度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的50%～＜80%，肘关节不能伸直，前臂与上臂夹角120°；肌力2级，手背后伸可触及骶尾部。重度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的50°以下；肘关节不能伸直，前臂与上臂夹角在120°以下；肌力1级，手背后伸可触及骶尾部[2]。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0软件进行数据处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

FTS组与对照组皮下积液和皮瓣坏死的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），FTS组患侧上肢水肿的发生率低于对照组（P＜0.05），术后患肢功能情况优于对照组（P＜0.05）。 见表1—2。

表1 2组并发症发生情况

表2 2组上肢功能恢复情况

3 讨论

FTS最早由丹麦学者 Kehlet等[3]提出，即通过快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术、促进肠功能的恢复及术后早期下床活动、早期进食等多种治疗措施的综合运用，缓解手术应激，促进患者术后胃肠道功能加速恢复，缩短患者住院时间，减少并发症的发生。FTS理念在胃肠肿瘤围术期中应用较多，并取得了显著效果[4－5]。 但 FTS 理念在乳腺疾病中的应用效果还有待进一步验证。

全世界每年新发乳腺癌病例数稳居女性恶性肿瘤之首，我国近年来的乳腺癌发病率亦逐年上升。由于各地的卫生和济发展不平衡，乳腺癌诊治理念和诊治实践具有较大差异，FTS理念的出现，可以更好地规范乳腺癌的诊断和治疗。FTS采取的措施可以概括为以下几个重要内容：术前患者教育；更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激、疼痛及不适反应；强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养[6]。积极与患者沟通在FTS围术期中起着极其重要的作用，向患者及家属介绍术前、术后所采取措施的意义，以取得患者的理解及配合，为FTS理念的实施奠定良好基础。

乳腺癌根治性手术损伤了患侧上臂的淋巴回流通道，而且术后患侧肢体制动，有些患者会出现患侧上肢的水肿。由于术后创面瘢痕形成、伤口疼痛等因素使患侧上肢的功能受到影响，主要表现为患侧上肢肩关节的活动范围减少，如不及时进行康复训练，将影响患者的生活和工作。本研究采用FTS理念，术前向患者讲解疾病的特点，重点强调目前乳腺癌综合治疗效果明显，预后良好，树立患者战胜疾病的信心。术前宣教中阐明手术可能的并发症，术后康复训练的重要性，讲解康复训练的具体动作。由经过康复培训的护士对患者进行早期康复训练，带动患者度过情绪低落期，抓住康复的最佳时期，减少周围组织粘连，减少肩关节周围肌群萎缩的发生，使患侧上肢功能得到及时、充分的恢复。本研究提示。FTS组患者的上肢功能恢复优于对照组（P＜0.05），说明FTS理念应用于乳腺癌围术期的护理对患侧肢体功能的恢复有促进作用。FTS组患者的皮下积液或皮缘坏死的发生率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明FTS理念不会增加皮下积液或皮缘坏死的发生概率。相反，FTS组患侧上肢水肿的发生率低于对照组 （P＜0.05），说明FTS理念有利于患肢淋巴及血液回流，减轻水肿。

FTS理念的应用，不仅可缩短患者康复时间，提高临床效果，而且可以加快患者术后恢复、增强生活信心、提高生活质量、坚定战胜疾病的勇气，使患者早日回归家庭及社会，最大限度地利用了有限的医疗资源。

[1] 汪志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念和临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）:131.

[2] 李树玲.乳腺肿瘤学[M].3版.北京：科学技术文献出版社，2007：578-580.

[3] Kehlet H，Wilmore D W.Fast-track surgery[J].Br J Surg，2005，92（1）:3-4.

[4] 严芳，李玲.快速康复外科在胃肠肿瘤手术中的应用[J].中外医学研究，2011，9（29）：90-91.

[5] 曹春莲，王云.快速康复外科对胃肠道手术患者围术期护理的指导意义[J].全科护理，2011，9（6A）：1464-1465.

[6] Kehlet H.Fast-track colorectal surgery[J].Lancet，2008，371（9615）:791-793.