赵发民

河南新郑市妇幼保健院 新郑 451100

胃肠手术后静脉镇痛用药通常以阿片类药物为主。由于舒芬太尼起效快、作用时间短、镇痛效应强，已成为目前临床上最常用的阿片类镇痛药。但其呼吸抑制、过度镇静、术后皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应发生率较非甾体类消炎镇痛药高。氟比洛芬酯注射液是一种新型的非甾体类抗炎镇痛药，它能够通过抑制前列腺素的合成发挥镇痛效应，起效迅速，胃肠道损伤的发生率显著低于同类其他药品［1］。2009 -09—2014 -01，我们对接受静脉全麻的120例择期胃肠术后患者，均采用氟比洛芬酯复合不同剂量舒芬太尼PCIA。观察PCIA)的效果和安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组120例患者，经医院伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。，其中男77例，女43例;年龄30～69岁，ASAI～II 级。胃癌根治术42例，直肠癌根治术27例，胃空肠吻合术24例，肠切除术27例。排除标准:严重消化道溃疡出血。严重肝、肾及血液系统功能障碍。有哮喘病史。对氟比洛芬酯有过敏史。正在使用诺氟沙星、依诺沙星、诺美沙星等喹诺酮类抗生素、哺乳及妊娠妇女。按照镇痛泵药液种类及舒芬太尼用药剂量的不同平均分为四组:A 组用药:舒芬太尼150 μg。B 组用药:舒芬太尼50 μg + 氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼0.5 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/mL))。C 组用药:舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼1 μg/mL +氟比洛芬酯2 mg/mL)。D 组用药:舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼1.5 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/ml)。PCIA 采用雅培静脉电子镇痛泵，参数设定;负荷量2 mL，持续输注量2 mL/h，按压剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min 肌注苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5 mg。麻醉诱导:丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg。麻醉维持:微量泵持续泵入丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min，并持续吸入七氟烷，间断静注顺式阿曲库铵。手术结束前10 min 静注阿扎司琼10 mg。

1.3 观察指标 采用视觉模拟疼痛评分(VAS)判定患者术后即刻(T0)、2 h(T1)、4 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)的疼痛程度(0 分为无痛，≤4 分为轻度疼痛，5～6 分为中度疼痛，≥7 分为重度疼痛，10 分为剧痛)。记录PCIA 泵按压次数和T1～T4 时的镇静效果:采用Ramsay 评分法判定镇静效果(1分为不安，烦躁。2 分为安静合作。3 分为嗜睡能听从指令。4 分为睡眠状态，可唤醒。5 分为反应迟钝。6 分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4 分为镇静满意，＞4 分为镇静过度)。观察并记录术中出血量、BP、HR、SpO2及术后不良反应如恶心、呕吐、消化道溃疡、头晕、嗜睡、呼吸抑制及皮肤瘙痒等的发生情况。

1.4 统计分析 采用SPSS17.0 统计软件，所用数据采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析及q 检验，计数资料采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者的性别、年龄、体质量、手术时间等一般资料差异无统计学意义，无因镇痛效果不佳或过度镇静中断镇痛治疗者。T2～T4 时C、D 组VAS 评分显著低于A、B 组，差异有统计学意义(P ＜0. 05)，见表1。T1～T3 时B、C 组Ramsay评分显著低于A、D 组，差异有统计学意义(P ＜0. 05)，见表2。术后24 h 内中A、B、C、D 组PCIA 泵按压次数分别为(20 ±4)、(24 ±8)、(10 ±3)、(13 ±5)次，C、D 组明显少于A、B 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。四组患者均未出现低血压、消化道溃疡、呼吸抑制及皮肤瘙痒等不良反应。术后24 h 内A、D 组恶心的发生率明显高于B、C 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表1 4 组术后各时点VAS 评分(分，±s)

表1 4 组术后各时点VAS 评分(分，±s)

注:与A 组比较，aP ＜0.05;与B 组比较，bP ＜0.05

组别例数T0 T1 T2 T3 T4 A 组30 4.4 ±1.1 3.6 ±1.1 3.0 ±1.2 3.3 ±1.1 2.7 ±0.7 B 组 30 4.5 ±1.3 3.7 ±1.2 3.6 ±1.1 3.7 ±0.7 2.5 ±0.5 C 组 30 4.3 ±0.8 3.4 ±0.7 2.3 ±0.4ab 2.6 ±0.6ab 1.7 ±0.3ab D 组 30 4.6 ±1.1 3.1 ±0.6ab 2.1 ±0.6ab 2.4 ±0.6ab 1.6 ±0.2 ab

表2 4 组术后各时点Ramsay 评分(分，±s)

表2 4 组术后各时点Ramsay 评分(分，±s)

注:与A 组比较，aP ＜0.05;与D 组比较，bP ＜0.05

组别例数T1 T2 T3 T4 A 组30 4.6 ±0.6 4.4 ±0.5 3.6 ±0.6 2.2 ±0.5 B 组 30 3.6 ±0.5ab 3.2 ±0.5ab 2.1 ±0.4ab 2.2 ±0.1 C 组 30 3.7 ±0.4ab 3.3 ±0.7ab 2.2 ±0.5ab 2.4 ±0.4 D 组30 4.9 ±0.8 4.9 ±0.5 3.1 ±0.4 2.1 ±0.3

表3 4 组术后24h 内不良反应发生率［例(%)］

3 讨论

按照疼痛的定义分级，胃肠术后的疼痛属于中度至重度急性疼痛，良好的术后镇痛有利于患者胃肠功能的恢复。如何在保障患者围术期生命安全的前提下，减轻患者术后疼痛，已成为麻醉医生面临的新的挑战。

舒芬太尼是芬太尼N-4 噻吩基衍生物，镇痛作用效应是芬太尼的5～10 倍，持续时间长2 倍，对呼吸和循环的抑制较轻。但舒芬太尼的第2个血浓度高峰在用药后3 h，较芬太尼晚1～1.5 h，有明显的蓄积作用，其不良反应如心血管、胃肠道反应及嗜睡等临床多见［2］。

氟比洛芬酯注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯组成。脂微球作为新型药物的载体系统易于跨越细胞膜，从而促进包裹药物的吸收，进一步缩短起效时间。氟比洛芬酯给药后5 min水解为氟比洛芬，6～7 min 血药浓度达高峰，半衰期5.6 h［3］。氟比洛芬酯是非选择性的NSAIDS，其镇痛机制是通过外周和中枢机制，抑制环氧化酶减少炎性介质前列腺素的合成，减轻炎性反应和组织水肿，有效减少末梢的伤害性刺激而发挥镇痛作用，其镇痛时间可持续6～8 h［4］。但NSAIDS 类药物具有封顶效应，单独使用仅用于轻、中度疼痛治疗，对于重度疼痛的治疗常需与阿片类药物联合应用，可使术后阿片类药物用量减少20%～50%。研究证实［5-6］，芬太尼、曲马多与NSAIDS 联合用于术后镇痛，效果确切，芬太尼用量减少，不良反应的发生率明显低于单用芬太尼者。最近研究表明［7］，胃肠道手术中静脉注射氟比洛芬酯复合胸段硬膜外镇痛可以加速术后肠道功能的恢复。

我们应用氟比洛芬酯复合不同剂量舒芬太尼用于胃肠术后PCIA，结果显示，C、D 组24 h 的镇痛效果明显好于A、B 组。而C组恶心、嗜睡的发生率低于D 组，且术后2～12 h Ramsay 评分也明显低于D 组，均为C 组舒芬太尼用量减少所致。本组未发现氟比洛芬酯的不良反应，因此氟比洛芬酯不影响患者术后镇静效果。

［1］杨振东，杨淼，李刚，等. 氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于胃肠外科患者术后静脉自控镇痛的临床观察［J］. 中国现代普通外科进展，2009，12(3):219 -221.

［2］Zollner C，Schafer M. Opoioids in anesthesia［J］. Anaesthesist，2008，57:729 -740.

［3］Ogata K，Takamura N，Tokunaga J，et al. Dosage plan of a flubiprofen injection product using inhibition of protein binding by lipid emulsion in rats［J］. J Pharm Pharmacol，2008，60:15 -20.

［4］黄龙，林世清，周雪.帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯对重症肌无力患者的术后镇痛效果比较［J］. 实用医学杂志，2013，29(8):1 335 -1 337.

［5］赵贤，冯智英，叶素娟.氟比洛芬酯复合曲马多术后镇痛的疗效观察［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(6):501 -502.

［6］马欣，杨建军，苏中宏，等. 氟比洛芬酯超前镇痛对骨科手术术后镇痛效果的影响［J］. 临床麻醉学杂志，2006，22(3):176 -178.

［7］Xu Y，Tan Z ，Chen J ，et al. Intravenous flurbiprofen axetil accelerates restoration of bowel function after colorectal surgery［J］.Can J Anaesth，2008，55:414 -422.