杨 光

抚顺市中心医院普通外科，辽宁抚顺 113006

近年来，甲状腺疾病的发病率逐年上升，特别是以甲状腺结节为主要临床表现的疾病如自身免疫性疾病、甲状腺退行性变、甲状腺炎症及肿瘤等。由于颈部解剖结构复杂，空间狭小，血管及神经较多，生理功能重要，手术过程中极易由于辨识不清解剖结构而损伤血管、神经、甲状旁腺，引起术后并发症，严重者甚至危及生命。目前甲状腺手术可采用中间入路或是外侧入路的方法暴露及切除[1]。对于术前可确诊为良性疾病的患者，可采取术中首先切断甲状腺峡部及甲状腺悬韧带的入路方法即中间入路法施行手术。本研究选取60例甲状腺良性疾病手术患者，分别采用两种手术方法进行对比，探索能更好降低手术难度及缩短手术时间的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月—12月入院手术的甲状腺患者共60例，随机分为中间入路组及外侧入路组，每组30例。所有病例术前均经影像检查基本排除恶性病变（术后病理证实为甲状腺癌7例）。手术均由同一手术组人员完成。手术适应症为甲状腺多发结节或单侧较大病灶。纳入本研究标准：①年龄：30～65岁；②无甲状腺峡部病变；③均为初次甲状腺手术；④术前喉镜检查除外声带麻痹；⑤术前临床诊断除外恶性。排除标准：术中冰冻病理检查为恶性，中转颈部淋巴结清扫术。最终中间入路组27例，外侧入路组26例进入本研究。两组患者性别，年龄，体重等一般指标均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

两组手术均为颈丛麻醉下采用胸骨切迹上2 横指处左右对称弧形切口。中间入路组：以电刀纵行切开颈白线，向两侧牵开颈前肌群，切开甲状腺外科被膜后，在甲状腺外科被膜与固有被膜之间分离，显露双侧腺体的前部。用电刀切断峡部，断端结扎，显露气管，向下方牵拉峡部断端的结扎线，显露并紧贴腺体结扎切断甲状腺悬韧带（同时切断上极的血管），自气管前向外侧分离至外侧韧带的气管附着处，切断外侧韧带，用电刀将甲状腺自气管上剥离至气管外缘，甲状腺内侧基本游离。继续牵拉腺体，分别结扎甲状腺血管，于被膜间隙内钝性分离，保护甲状旁腺。根据病情决定腺体切除范围。若非手术必要，术中不常规显露喉返神经。外侧入路组：按常规方法自腺体外侧逐步分离结扎甲状腺血管，直至峡部后分离切断。

1.3 观察指标

观察两组患者手术切口长度、手术时间、出血量及术后并发症。

1.4 统计学处理

2 结果

两组手术均顺利完成，未见声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等严重并发症。中间入路组和外侧入路组的切口长度分别为（5.1±0.5）cm和（6.4±1.0）cm，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术时间分别为（70.4±22.3）min 和（95.5±15.4）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。出血量分别为（30±5）mL 和（50±10）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

甲状腺手术的关键在于完整游离甲状腺，如不能充分游离甲状腺，势必影响甲状腺的切除范围，抑或由于不恰当的分离而导致副损伤。传统的手术路径是上方入路[2]，手术先从离断甲状腺中静脉开始，再到甲状腺悬韧带、甲状腺上极血管、甲状腺下极血管，然后切断甲状腺峡部等，其目的是先阻断甲状腺的血供，减少术中出血。近期汤治平等[3]的文章提出可将甲状腺的固定分为硬固定和软固定两种，硬固定为气管前筋膜、外侧韧带及悬韧带；软固定为甲状腺上极血管、中静脉、甲状腺下极血管及其分支，以及甲状腺假被膜，它们的固定作用是一种松软、有弹性的固定，不影响甲状腺的松动，同时认为硬固定的解除是甲状腺松动的关键，甲状腺的松动为软固定的解除提供了巨大的方便。中间入路是指从甲状腺峡部中间开始先解除硬固定，之后再解除软固定，与传统的路径相反[4]。由此可见，采取中间入路手术，更有利于解除甲状腺的固定，手术具有时间短、出血少、并发症少的优势[5]。通过本次临床研究可见，两组手术患者在手术时间、出血量方面均见差异，可能与以下因素有关：①峡部位置固定，中间入路易于找到手术标志，并以此为手术起点；②手术切断峡部后，向外侧牵拉翻转腺体，可获得比向内侧翻转更清晰的手术术野，利于显露并保护喉返神经及甲状旁腺，减少手术副损伤，大大提高了手术的安全性；③由于较容易解除甲状腺的固定，易于暴露腺体，选定手术范围，故可缩短手术时间，同时减少术中出血。但在采用中间入路方法手术时同样要注意在处理外侧韧带时，如果发生出血，切勿盲目钳夹止血，应首先吸净积血，暴露术野，确定出血点后行缝扎或电凝，注意缝合进针不要过深，电凝时注意热灼伤喉返神经。同时分离甲状腺内侧时不要深入气管食管沟内。

中间入路方法通过首先离断气管前筋膜、甲状腺外侧韧带、甲状腺悬韧带对甲状腺的固定，松动甲状腺后再进行血管切断结扎，使甲状腺手术操作较前容易，难度降低，同时可减少出血及手术并发症。这种甲状腺新手术路径有非常现实的临床意义，安全有效，值得临床推广。

[1]Sturgeon C，Corvera C，Clark O H，et al.The Missing Thyroid [J].J Am Coll Surg，2005，201（6）：841－846.

[2]黄志强，金锡御.外科手术学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2005：598-563.

[3]汤治平，梁志宏，赵象文，等.甲状腺韧带解剖的再认识以及甲状腺手术新路径的研究[J].中华普通外科学文献（电子版），2009，3（2）：136-138.

[4]巴明臣，崔书中，唐云强，等.甲状腺再手术的时机及入路方式探讨[J].临床外科杂志，2007，15(9)：595-597.

[5]李德祥，王希，江玲波，等.经峡部径路行甲状腺手术的术式改进[J].中国普通外科杂志，2008，17（5）：423－425.