邓艳琼

湖北省鹤峰县中心医院，湖北鹤峰 445800

随着人们生活水平和我国医疗水平的提高，找寻最佳麻醉方法，最大限度降低产妇疼痛是围产医学普遍重视的问题。由于产妇生产时的紧张情绪和剧烈疼痛对生产十分不利，容易引起产程异常和宫缩紊乱，如果此时能够恰当使用麻醉药，既达到镇痛的效果，又不伤害新生儿，将是理想的选择。

1 静脉麻醉药

目前，临床上常用的静脉麻醉药主要有硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、异丙酚、依托咪酯等几种。

1.1 硫喷妥钠

硫喷妥钠是产科最常用的全麻诱导药物，推荐用量为4～5mg/kg，其特点是通过胎盘屏障的速度很快，如果用药时严格将剂量控制在4mg/kg 以内，便不会对新生儿的大脑产生任何影响[1]。需要注意的是，硫喷妥钠会在产妇体内重新分布，造成血药浓度下降，下降到一定程度就有可能抑制新生儿呼吸。李荣伟等的临床实验表明，4～7mg/kg 的硫喷妥钠对新生儿没有明显影响[2]。

1.2 氯胺酮

氯胺酮通过胎盘的速度也较快，但是静脉滴注用1～1.5mg/kg的剂量，对新生儿的呼吸无明显的抑制作用。如果剂量较大，就有可能导致新生儿肌张力高、人工呼吸和气管插管通气的难度都很大，从而降低APgar 的分数[3]。对于产妇而言，氯胺酮的使用也是有条件的，因为氯胺酮有交感兴奋的作用，因此，高血压产妇禁用此药；而低血容量、哮喘的产妇，则建议使用此药。

1.3 丙泊酚

与以上两种麻醉药相同，丙泊酚也能够迅速通过胎盘。单次诱导和持续静脉注射，都能提高产妇的静脉血药浓度和脐静脉血药浓度。但是，单次诱导脐动脉血浓度好于脐静脉，这表明已经分布到胎儿组织中的丙泊酚又再分布到胎盘循环中，因为脐静脉的血药浓度与作用于胎儿大脑的血药浓度是相当的，可以看出脐静脉的血药浓度明显低于成人丙泊酚单次诱导后再清醒的血药浓度，所以丙泊酚单次诱导对新生儿的影响是微乎其微的[4]。如果采取持续静脉注射，需要将速度控制在100 mg（kg.min），才能避免改变新生儿的神经行为，有数据显示，超过150 mg（kg.min），有导致新生儿抑制的可能性[5]。可以说，对于大多数新生儿而言，丙泊酚是安全的。需要注意的是，与氯琥珀胆碱联合使用，会出现心动过缓的现象。

1.4 异丙酚

作为一种新型的静脉催眠药，异丙酚的药效较强，大约是硫喷妥强的1.8 倍，具有迅速苏醒、维持时间短和起效快的特点。异丙酚可以透过胎盘，用量超过2.5 mg/kg 会抑制新生儿呼吸。异丙酚多用于终止妊娠，而非产科麻醉。因为，异丙酚容易导致产妇低血压，进而影响胎儿供血。

依托咪酯临床上也可用于产妇的麻醉，适用于心血管功能差、血压低的产妇，此药插管反应较强。

2 肌肉松弛剂

氯琥珀胆碱作为常用的肌肉松弛剂，其剂量的控制十分严格。氯琥珀胆碱一般不会透过胎盘影响胎儿，但是剂量过大也会对胎儿造成不利影响。2～3 mg/kg 的氯琥珀胆碱就会透过胎盘引起胎儿肌电变化，如果剂量超过10 mg/kg，就会抑制胎儿呼吸[6]。

目前产科里面日益青睐维库溴胺、罗库溴胺、阿曲库胺等肌松药，浮库溴胺、维库溴胺是0.05 mg/kg，罗库溴胺0.6mg/kg，阿曲库胺0.5 mg/kg，这些药物经过临床验证，对新生儿没有明显抑制[7]。因为，肌松药一般较少会透过胎盘，因此，对胎儿和新生儿影响较小。

3 吸入性麻醉剂

由于对子宫收缩的影响不大，氧化亚氮成为产科常用的吸入性麻醉药。70%的氧化亚氮会透过胎盘屏障，在短时间内对胎儿基本没有抑制影响，但是随着麻醉时间的延长，对胎儿抑制的影响也越来越大，因此，氧化亚氮的剂量和时间控制都十分重要。

临床常用的卤化剂是异氟烷，这种药物能够增加脑血流，降低大脑代谢水平，保持大脑氧需求量与供氧量平衡。

4 麻醉性镇痛药

对于产妇而言，麻醉性镇痛药具有不可避免的副作用，首先会导致产妇恶心、呕吐，体位性低血压等情况发生，从而不利于生产；其次会改变胎儿神经行为，出现呼吸性酸中毒和心动周期变异性丧失等症状。

哌替啶作为分娩镇痛的首选药物，是广受产科欢迎的。孕妇静脉注射后90 s 内进入胎儿循环，6 min 胎儿及孕妇的血药浓度即达平衡。经临床研究证实，新生儿出生前1 h，使用小于100 mg的哌替啶，不会使新生儿发生抑制[8]。因此，从药理上来讲，哌替啶的代谢产物主要是甲哌替啶，这种药物可以迅速透过胎盘，可以抑制新生儿的呼吸。

芬太尼抑制新生儿呼吸的作用非常明显，大量使用可导致母婴窒息。应用芬太尼，大约1/3 的药物会透过胎盘，进而融入胎儿血液中，在短时间内达到峰值，对新生儿的呼吸有明显的抑制作用。

舒芬太尼，其亲脂性是芬太尼的两倍，且与阿片受体的亲和力与芬太尼相比较也明显处于优势，所以起效快，镇痛作用强，持续时间也长是其主要优点。

瑞芬太尼，最大的优点是这种药物在儿童体内的代谢与成人差不多，而新生儿药物分布容积比较大，清除速度也较快。虽然这种药物也会透过胎盘，但是由于胎儿对其代谢的速度快，一般情况下不会引发呼吸抑制。因此，临床上一般将其作为剖宫产全麻患者的首选用药。

而对于人们通常能想到的“吗啡”，与其他镇痛药物相比，没有任何特殊价值。因为，此药与其他药物相比，镇痛效果不够好，而对于新生儿呼吸的抑制作用却十分明显。

5 局部麻醉药

多数的局部麻醉药对胎儿都无不利影响，常用的局部麻醉药主要有布比卡因、氯普鲁卡因、普鲁卡因、利多卡因等几种，这些药物经过临床验证，对新生儿循环系统和呼吸系统影响都较小，因为产妇使用局部麻醉药后不易扩散，使得胎儿的血药浓度低于母体[9]。比如利多卡因的为1/2，布比卡因的为1/4，因此，运用局部麻醉药物对新生儿相对比较安全。

综上所述，保证母婴平安是医生的义务和责任。镇痛麻醉方法不同，选取的药物、浓度、注射速度、控制平面和目的要求也各异，稍有不慎，都会对新生儿和母体带来严重的后果。为了减少镇痛麻醉药对新生儿和母体的不良影响，麻醉师必须熟悉各种药物的使用性能、作用、副作用，严格控制使用剂量和时间，切勿存在尝试心理盲目大胆用药。

[1]庄心良，曾因明，陈伯赛.现代麻醉学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2004：1308-1311.

[2]李荣伟.全身麻醉药对母体、胎儿的影响[J].药物与临床，2012，11（6）：13-14.

[3]余志鸿.浅析麻醉及麻醉药对胎儿和新生儿的影响[J].中国营养保健，2012，7（12）：5280-5281.

[4]白耀武，陈晨，蒲国华，等.瑞芬太尼在产科的应用研究[J].科技成果，2009：12-13.

[5]刘国良.浅析麻醉及麻醉药对胎儿及新生儿的影响[J].按摩与康复医学，2012，5（5）：71-72.

[6]朱春仙，陈宏，黄荷凤.剖宫产术时两种麻醉方式的对比研究[J].中华妇产科杂志，2005，3(40)：253-255.

[7]石一复，麻醉性镇痛药对母儿的影响[J].实用妇科与产科杂志，2010，8（6）：294-295.

[8]鲁惠顺.麻醉与胎儿安危[J].中外医疗，2012，12（6）：7-10.

[9]徐铭军.麻醉及麻醉药对胎儿和新生儿的影响[J].中国卫生产业，2011，10（6）：35-37.