蒋能孟 胡邓迪

(温州医学院附属慈溪医院普外2科，慈溪 315300)

·临床论著·

鼻胆管代替T管在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的应用

蒋能孟 胡邓迪

(温州医学院附属慈溪医院普外2科，慈溪 315300)

目的探讨鼻胆管代替T管在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的应用价值。方法2010年3月～2013年3月将58例未并发急性胆管炎的胆总管结石，排除腹腔镜手术禁忌证后按住院号的尾数分组：奇数为对照组，行腹腔镜胆总管探查+T管引流；偶数为研究组，行内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)+腹腔镜胆总管切开(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)一期缝合，比较2组术中、术后情况。结果58例均成功实施手术。研究组术后住院时间明显短于对照组[(7.5±2.1)d vs. (10.3±3.2)d，t=-3.965，P=0.000]，2组胆漏发生率、手术时间及术后切口疼痛比较无明显差异(P>0.05)。所有患者随访6～12个月，平均9个月，无一例因本次胆道手术发生远期并发症而再次入院，术后6个月复查MRCP再次证实无胆道狭窄、残留结石等并发症。结论鼻胆管在胆总管探查术中可代替T管引流，能保障腹腔镜胆总管切开一期吻合的安全性，减少T管相关并发症的发生，缩短住院时间。

腹腔镜胆总管切开； 内镜下鼻胆管引流术； T管引流； 一期缝合

腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成为肝胆外科常见术式，常规放置T管引流的缺点是胆汁大量流失导致电解质紊乱，胆道逆行感染，胆管炎性狭窄，住院时间、带管时间长，携带不便，生活质量差等。因此，一期缝合胆管、免置T管成为众多肝胆外科医生所追求的目标，但一期缝合后因为胆管残石、胆漏、胆管狭窄等问题未获得推广[1]。内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)最早应用于临时解除胆道梗阻，鼻胆管可替代胆总管探查中T管的引流作用，并可行胆管切口一期缝合[2]。我院2010年3月～2013年3月用鼻胆管代替T管引流并在腹腔镜下行胆总管一期吻合术，与常规术式相比可明显缩短住院时间，减少T管相关并发症，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月～2013年3月将58例经MRCP检查证实胆总管结石，同时伴或不伴有胆囊结石，未并发急性胆管炎，排除腹腔镜手术禁忌证后按住院号的尾数分组：奇数行腹腔镜胆总管探查+T管引流(对照组)，偶数行ENBD+LCBDE+CBD一期缝合(研究组)。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性，见表1。

病例选择标准：①胆总管直径≥0.8 cm；②胆总管结石1～5枚；③既往无胆道及十二指肠镜取石史；④术前MRCP检查证实无肝内胆管结石[3]。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

术前经MRCP证实均有胆总管探查指征。择期行腹腔镜胆总管探查，术中应用胆道镜，研究组胆总管切口一期缝合后逆行置入鼻胆管而不放置T管；对照组胆道探查后常规置入T管。经鼻胆管或T管逆行注入生理盐水检查胆管缝合处有无渗水，2组患者术毕Winslow孔常规放置腹腔引流管，术后观察是否有胆汁。研究组术后6 d行鼻胆管造影，再次证实无结石残留或造影剂渗漏，第7天拔除鼻胆管及腹腔引流管。对照术后第7天拔除腹腔引流管，术后4～6周后行T管造影，证实无胆道残石及造影剂渗漏后拔除T管。

1.3 观察指标的界定

手术时间：自切开进腹到切口缝合为止。术中出血量：术中吸引器吸引量减去冲洗量。出院标准:正常进食、肝功能及血象恢复正常，未发现明显并发症且切口拆线。

2 结果

研究组与对照组术中出血量、术后住院时间有统计学差异(P<0.05)，胆漏、术后切口疼痛VAS≥6分、手术时间无明显差异(P>0.05)，见表2。术后患者均顺利恢复出院。所有患者随访6～12个月，平均9个月，无一例因本次胆道手术发生远期并发症而再次入院，术后6个月复查MRCP再次证实无胆道狭窄、残留结石等并发症。

表2 2组术后并发症及住院时间比较

*Fisher’s检验

3 讨论

胆囊结石继发胆总管结石的微创治疗方法有：①腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合术前或术后ERCP+EST取石；②LC术中ERCP+EST取石；③LC+LCBDE，留置T管引流或一期缝合。LC术前行ERCP+EST取石术，兼具诊断和治疗作用，优势更多的在于治疗，多个胆道治疗中心报道成功率高达90%以上[4～6]，但有LC术中结石通过胆囊管挤入胆总管造成术后胆总管结石再发风险。我们认为LC术后ERCP+EST仅作为一种补救的措施，一旦失败，患者将面临再次手术的尴尬局面。LC+LCBDE+一期缝合是一种比较理想的术式，但有胆漏的风险，且有严格的适应证，若留置T管不能充分体现微创的理念，我们认为LCBDE术中一期缝合胆管，同时行ENBD代替T管，既可扩大一期缝合的适应证，避免胆漏及T管引流的相关并发症，又缩短住院时间，充分体现微创理念。

3.1 T管引流的应用及弊端

胆总管切开探查T管引流可以有效引流感染的胆汁，降低胆管内压力，防止胆漏，术后方便处理残余结石等优点，但有不可避免的弊端[7]:①胆汁大量流失，可引起电解质紊乱、消化不良。②T管意外滑脱可造成胆汁性腹膜炎，有时需要再次手术。③T管放置造成胆道负压，增加逆行感染几率。④T管作为异物刺激压迫胆道壁，增加胆道炎性反应机会，严重者可致胆道狭窄。⑤住院时间、带管时间长，携带不便，生活质量差[8]，增加患者心理痛苦及治疗负担。⑥造影可致胆管炎及发热，拔管时可引起窦道断裂，引起胆漏，引流管断端存于胆道。

3.2 EST的缺点

EST发展至今已有30年，近期并发症主要为急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、十二指肠穿孔等；远期并发症主要是因为EST术导致Oddi括约肌功能永久性丧失，造成肠液向胰胆管反流，增加胆总管结石的复发率[9]，甚至胆管上皮恶变[10]。另外，与LCBDE相比，LC联合术前或术后EST取石这种二期处理的方法也增加了患者的痛苦和住院时间，加重了患者的经济负担。

3.3 ENBD在LCBDE、一期缝合术中的应用及优势

术中放置ENBD可一期缝合胆总管，降低术后胆道压力，促进胆总管切口的愈合，防治胆漏；明显缩短住院，减轻患者的痛苦及经济负担[11]，避免因拔T管引起的胆汁漏、胆汁性腹膜炎等，还可以避免患者在清醒状态下接受ERCP操作的痛苦。目前，由于胆道一期缝合后存在胆漏、胆汁性腹膜炎等不确定因素，胆道一期缝合有严格的适应证[12]，结合文献我们认为术中留置ENBD后腹腔镜胆道一期缝合的适应证基本可覆盖T管引流的适应证，除以下几点：①肝外胆管结石伴肝内胆管结石，胆道镜无法取净者；②胆总管内径<8 mm[13]，因为当胆总管内径<8 mm时，一期缝合后可能引起胆道狭窄；③胆总管狭窄需要T管支撑者。

本研究结果表明，LCBDE+ENBD的方法避免常规放置T管引起的一系列弊端，维护了胆道及Oddi括约肌的完整性，同时保证了手术的安全性，体现了微创外科技术的优越性。

1 郑樟栋，许龙堂，吴荣进,等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志,1996,34(8):510.

2 陶玉龙，冯文明，费卯云，等．术中置鼻胆管、胆总管一期缝合术治疗胆管结石．肝胆外科杂志，2008，16(1):57-58．

3 陶永泽，陈德兴，李海滨，等.腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石的胆道一期缝合术的对比研究.中国微创外科杂志，2013,13(10)：870-872.

4 Morino M, Baracchi F，Miglietta C, et a1．Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients With gallbladder and bile duct stones．Ann Surg,2006,244：889-896．

5 Watanabe H, Yoneda M, Tominaga K，et a1．Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones．J Gastroentero1,2007,42:56-62．

6 Hamy A，Hennekinne S，Pessaux P，et al．Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis．Surg Endosc,2003,17:872-875．

7 秦明放．内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考．中国实用外科杂志，2005,25(6):336-337．

8 海 渡，郑晓风，金肖丹，等．胆道探查术后患者生存质量分析．中华肝胆外科杂志，2011,17(9):735-737．

9 Kageoka M，Watanabe F，Maruyama Y，et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Dig Endosc,2009,21(3):170-175.

10 Tanaka M，Takahata S，Konomi H，et a1． Long term consequences of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones．Gastrointest Endosc，1998,48:465-469．

11 陈德兴，刘 奇，董加纯，等.改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合.中华普通外科杂志,2010,25:926-927.

12 Thompson MH, Tranter SE. All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct. Br J Surg,2002,89:1608-1612.

13 高世昌．胆总管Ⅰ期缝合在腹腔镜胸总管切开探查术中的应用(附22例报告)．腹腔镜外科杂志，2001,6(2):72-73．

(修回日期：2014-03-05)

(责任编辑：李贺琼)

ApplicationofNasobiliaryDuctInsteadofT-tubeinLaparoscopicCommonBileDuctExplorationandPrimarySuture

JiangNengmeng，HuDengdi.

DepartmentofGeneralSurgery,CixiPeople’sHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,Cixi315300,China

ObjectiveTo explore the application value of nasobiliary duct instead of T-tube in primary suture after laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)．MethodsA total of 58 cases of choledocholithiasis without acutecholangitis were divided into experimental and control group according to the odevity of the last number of admission number． Patients in odd number belonged to experimental group，while the even number patients belonged to control group．The experimental group

endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) combined with LCBDE and primary suture；the control group underwent LCBDE combined with T-tube drainage. The intraoperative and postoperative data were compared between the two groups.ResultsAll surgeries were completed successfully under laparoscope．The experimental group had much shorter hospital stay than that of the control group [(7.5±2.1) d vs. (10.3±3.2) d，t=-3.965，P=0.000]. No significant differences were found in the operative time, incidence of bile leakage and postoperative incision pain between the two groups (P>0.05). All the cases were followed up for 6-12 months (average, 9 months) and no patients were hospitalized due to complications related to the billiary surgery. MRCP showed no complications such as biliary stricture and residual stones 6 months after operation.ConclusionsNasobiliary duct can substitute for T-tube in LCBDE. It ensures the safety of the primary suture and reduces T-tube related complications.

Laparoscopic common bile duct exploration； Endoscopic nasobiliary drainage； T-tube drainage； Primary suture

R657.4

：A

：1009-6604(2014)04-0314-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.008

2013-08-25)