刘 青 张 华 刘继娟 李秀兰 蒋小英 宋晓红 王恩杰

(首都医科大学附属北京佑安医院妇产科，北京 100069)

·临床论著·

诺舒阻抗控制子宫内膜切除治疗肝病合并异常子宫出血30例*

刘 青 张 华 刘继娟 李秀兰 蒋小英 宋晓红 王恩杰

(首都医科大学附属北京佑安医院妇产科，北京 100069)

目的探讨诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜切除治疗肝病患者异常子宫出血的安全性、有效性。方法2012年3月～2013年5月，对30例肝病合并异常子宫出血，先行宫腔镜检查，了解宫腔情况(合并黏膜下子宫肌瘤、内膜息肉及子宫中隔者在宫腔镜下电切除)，然后采用诺舒治疗，治疗后再次宫腔镜检查，观察治疗效果。术后1、3、6、12个月门诊随访，观察疗效、并发症和满意率。结果30例均顺利完成手术，诺舒治疗时间25～119 s，(63.3±19.8)s；术中出血<10 ml。术中及术后均无严重并发症发生，2例术后出现轻微下腹痛，自行缓解。术后1、3、6、12个月有效率分别为100%(30/30)、100%(30/30)、100%(24/24)和100%(16/16)；闭经率分别为70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.2%(19/24)和68.9%(11/16)；满意率均为100%。结论诺舒操作简单且安全，疗效好，适用于肝病合并异常子宫出血患者，尤其适用于严重肝病的患者。

诺舒； 肝病； 子宫内膜去除术； 异常子宫出血

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是异常的非月经期的子宫出血，或出血量超过正常月经量。对于肝病患者，由于不同程度凝血功能异常，AUB更常见，更严重，严重影响患者的身心健康。既往首选治疗方案为口服激素类药物，治疗无效只能切除子宫[1]。但激素类药物可加重肝脏损害，子宫切除手术创伤大，严重肝病患者均不能耐受。阻抗控制子宫内膜去除术作为新型第2代子宫内膜去除术，在国外已经广泛使用，但在国内才刚起步，因此，国内对AUB治疗的文献报道较少，对肝病,尤其重症肝病合并AUB患者治疗的报道更少。2012年3月～2013年5月我科采用诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜切除系统治疗肝病合并AUB 30例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，年龄38～70岁，(48.7±7.9)岁。均已婚，28例有生育史，2例原发不孕。AUB病程1～12个月21例，24～84个月9例。AUB病因：功能失调性子宫出血(功血)6例，子宫内膜非典型增生2例(严重肝病不能耐受子宫切除)；子宫肌瘤9例(多发子宫肌瘤6例，肌瘤位于肌壁间或突向浆膜层，大小1～5 cm；单发浆膜下肌瘤1例，肌瘤位于子宫后壁近宫底处，大小8.0 cm×7.5 cm×6.7 cm；黏膜下肌瘤2例，大小分别为2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm, 3.1 cm×2.5 cm×2.5 cm)；子宫腺肌症1例；子宫内膜息肉9例；凝血功能障碍导致出血2例；肝炎肝硬化布加综合征长期服用抗凝药物导致出血1例。贫血20例(轻度7例，中度7例，重度6例)。术前血红蛋白50～133 g/L，(96.1±25.8)g/L。采用Higham等[2]设计的月经失血图(pictorial blood loss assessment count，PBLAC)评分系统，测定术前3个月的子宫出血，取最大值：7例评分24～75分，(50.6±20.5)分，均为绝经后AUB；23例评分80～900分，中位数270分。乙肝病毒携带3例，慢性乙型病毒性肝炎轻度3例,慢性丙型病毒性肝炎3例(轻度1例、中度2例)，自身免疫性肝炎轻度1例；肝硬化代偿期13例(肝肾功能不全，甲状腺功能低下1例)；肝硬化失代偿期，脾功能亢进，红细胞、白细胞、血小板减少7例(原发性肝癌肝硬化失代偿期，腹水1例)。合并子宫不全中隔1例(39岁，肝硬化失代偿期，脾功能亢进，红细胞、白细胞、血小板减少,重度贫血)。术前均行诊断性刮宫，排除子宫内膜恶性病变；宫颈细胞学检查正常。

病例选择标准：①无生育要求；②肝病合并AUB，并使用Higham等[2]设计的PBLAC评分系统，精确客观地定量内膜切除前3个月的月经失血；③保守治疗无效，因疾病不能耐受手术或不愿切除子宫；⑤子宫形态正常(宫腔长度≥4 cm，宽度≥2.5 cm)；⑥患者知情同意，自愿接受诺舒治疗。

排除标准：①已怀孕或有生育需求；②子宫内膜癌；③子宫外伤，破坏了子宫壁的完整性(如子宫穿孔、曾接受透壁式子宫肌瘤剔除术或传统剖宫产)；④宫腔长度<4 cm，宫腔宽度<2.5 cm；⑥宫腔镜下不能治疗的宫腔先天畸形(如双角子宫等)；⑦泌尿生殖系感染或其他系统性感染。

1.2 方法

采用美国豪洛捷公司诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜切除系统和德国Wolf宫腔镜。术前半小时静脉注射间苯三酚40 mg软化宫颈。静脉麻醉，膀胱截石位。妇科检查了解子宫大小和位置。常规外阴阴道消毒，扩宫棒扩张宫颈。先行宫腔镜检查，了解宫腔形态、大小、内膜厚度。对子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫不全中隔先行宫腔镜下等离子电切，切除息肉、肌瘤及中隔，恢复宫腔正常形态，然后测量宫腔的长度。将一次性双极消融器放入宫腔，打开网状双极消融器测量宫腔的宽度。将子宫的长度和宽度输入NovaSure系统控制器。自动检测子宫的完整性，测试通过后将射频能量传递到子宫内去除子宫内膜，将网状电极缩回从子宫取出。治疗结束后再次宫腔镜检查，检查治疗效果，观察子宫内膜是否有遗漏。

1.3 随访

治疗后1、3、6、12个月通过返院复诊和电话询问了解患者的月经量和满意度，复查血常规及B超。所有随访均由同一专业人员完成。使用Higham等[2]设计PBLAC评分系统，精确客观地定量内膜切除后的月经失血：①闭经，0分；②点滴出血，1～10分；③少量，11～30分；④正常经量，31～75分；⑤月经过多，>75分。①～④为治疗有效，⑤为无效、失败。满意度评价(自定)：满意，术后无疼痛或轻度腹痛且治疗效果明显；不满意，术后疼痛不适或治疗效果不明显。

2 结果

2.1 手术情况

30例手术均顺利完成，诺舒治疗时间25～119 s,(63.3±19.8)s。宫腔长度4.0～9.0 cm，(5.47±1.05)cm；子宫角宽3.4～5.5 cm，(4.53±0.64)cm。术中出血量<10 ml。诺舒治疗后均再次宫腔镜检查：子宫两侧壁内膜有遗漏6例(宫腔长度均>6.5 cm)，再次行子宫内膜电切术；其余病例诺舒治疗后子宫内膜均由术前粉红色或白色变为焦黄，部分区域焦黑，宫颈黏膜无改变。均无并发症发生。术中、术后生命体征平稳。术后2例腹痛，能忍受，自行缓解。术后均无发热。术后住院时间1～2 d。

2.2 随访

2.2.1 肝功能 术后第1或2天进行血液指标常规检查(血常规、凝血项、肝功生化等)，与术前检查进行对比，无一例出现病情恶化，无肝性脑病及腹水加重发生。术后1～2 d出院或转入内科继续肝病治疗。

2.2.2 月经变化 完成术后1个月随访30例，3个月30例，6个月24例，12个月16例，术后l、3、6、12个月的有效率分别为100%(30/30)、100%(30/30)、100%(24/24)、100(16/16)；闭经率分别为70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.1%(19/24)和68.8%(11/16)，治疗满意率均为100%，见表1。

表1 诺舒术后12个月疗效随访

2.2.3 贫血症状的改善 术后1个月血红蛋白由术前(96.1±25.8)g/L(50～133 g/L)，升至(121.6±13.4)g/L(86～158 g/L)，术前后比较有统计学差异(配对t检验，t=-5.717，P=0.000)。贫血患者由术前20例(轻度7例，中度7例，重度6例)减少至6例(轻度5例，中度1例)，术前后比较差异有统计学意义(McNemar检验，P=0.000)。

3 讨论

AUB是妇科常见病，严重威胁患者健康和生活质量。各类肝病，尤其肝硬化患者，合并AUB的发生率高达61%，失代偿期肝硬化AUB患者出血模式以月经过多为主，并且易发生子宫急性大出血[3，4]，普通止血药物对症治疗很难凑效，往往需反复输血治疗来挽救生命，一方面浪费血源，另一方面不能解决子宫出血根本问题。

自1981年Goldrath等报道在宫腔镜下用激光行子宫内膜去除术获得成功以来，子宫内膜去除术(endometrial ablation，EA)逐渐应用于临床并不断发展，其中整体子宫内膜切除术以其安全性、高效性、可控性被广泛接受[5]，但由于此类手术学习时间长，难于掌握，临床结果一致性差，且可能伴随严重并发症，EA并未被广泛应用。第2代子宫内膜去除术，因操作简单、安全有效的特点在临床中使用渐多，如热球子宫内膜去除术、冷冻子宫内膜去除术、热盐水循环子宫内膜去除术、微波子宫内膜去除术和阻抗控制子宫内膜去除术。诺舒是以阻抗控制为原理，利用射频能量将子宫内膜汽化，随着内膜的消除，组织阻抗不断增加，当阻抗升高到50 Ω时，即切除深度超过浅肌层时，设备自动停止操作，表示子宫内膜已经完全汽化消除。子宫内膜切除时间控制在平均90 s，而无须任何宫腔镜技术[4，6]，治疗月经过多是安全而有效的[7]。阻抗控制内膜切除不需要术前预处理，也没有经期限制[8]。因手术过程不需要膨宫，可有效降低患者术中和术后疼痛发生率[7]。Lukes等[9]研究显示，阻抗控制子宫内膜去除术可改善经前期综合征。阻抗控制子宫内膜切除术作为最快速、简便、安全、有效的方法，已在全球广泛应用于治疗围绝经期女性月经过多。

本组采用诺舒治疗30例肝病合并AUB(不能耐受长期激素类药物治疗或子宫切除手术治疗)，其中6例诺舒治疗后子宫两侧壁内膜有遗漏(均为宫腔长度>6.5 cm)，再次行宫腔镜下子宫内膜电切术，1例子宫不全中膈，同时行宫腔镜下中膈切除。术中及术后均未发生子宫穿孔、邻近脏器损伤、感染及大出血等并发症。术后1、3、6和12个月的有效率分别为100%(30/30)、100%(30/30)和100%(24/24)、100(16/16)；闭经率分别为70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.1%(19/24)和68.8%(11/16)；手术后血红蛋白明显升高(t=-5.717，P=0.000)，与宋菁华[10]、Gallinat[11]和Asgari等[12]报道基本相似。本组2例术后出现腹痛，均自行缓解。本法具有以下优点：①治疗时间短，平均仅63.3 s；②不需要预处理，可在月经周期任何时间内进行；③手术操作方便，预置自动控制程序，易于掌握；④安全性高，拥有宫腔完整性评估，有效防止子宫穿孔；⑤术后恢复时间短，术后24～48 h可恢复正常生活；⑥对于宫腔长度>6.5 cm和子宫不全中隔患者，辅助宫腔镜电切治疗，安全可行，并具有良好的治疗效果。

诺舒是一种有效、安全、不适感小的治疗AUB的方法，治疗时机更为灵活。对不能耐受药物和子宫切除手术治疗的肝病患者是最佳选择。诺舒治疗短期疗效明确，但本研究缺乏大量、长期随访的资料，对治疗后子宫内膜的病理变化、远期疗效和再次手术干预率需做进一步探讨。

1 Goodman A．Abnormal genital tract bleeding．Clin Cornerstone，2000，3(1)：25-35．

2 Higham JM, O’Brien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol,1990,97:734-739.

3 刘 军,王 玲,刘 敏,等.肝硬化患者合并非妊娠异常子宫出血的诊断和治疗.中华肝脏病杂志,2011,19(1):52-54.

4 Gallinat A, Nugent W. NovaSure impedance-controlled system for endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc,2002,9:279-285.

5 蒲才秀，常淑芳，孙江川．子宫内膜去除术的应用现状及发展.重庆医学，2011，40(6)：606-608．

6 Gallinat A. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: Three-year follow-up on 107 patients. Am J Obstet Gynecol,2004,191:1585-1589.

7 Elmardi A, Furara S, Khan F, et al. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: the experience of the first UK reference centre. J Obstet Gynaecol,2009,29(5):419-422.

8 Kalkat RK，Camnill RS．NovaSure endometrial ablation under local anaesthesia in an outpatient setting: An observational study. J Obslet Gynaeeol, 2011,31:152-155.

9 Lukes AS, McBride RJ, Herring AH, et al． Improved premenstrual syndrome symptoms after NovaSure endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol,2011,18(5):607-611.

10 宋菁华,李 斌,刘桂芝.诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜切除系统治疗异常子宫出血的临床研究.中国微创外科杂志,2011,11(12)：1125-1127.

11 Gallinat A．An impedance-controlled system for endometrial ablation：five-year follow-up of 107 patients．J Reprod Med,2007,52(6):467-472．

12 Asgari Z，Moini A，Samiee H, et al．Endometrial ablation with the Novasure system in Iran. Int J Gynaecol Obstet,2011,114(1):73-75．

(修回日期：2014-02-04)

(责任编辑：李贺琼)

NovaSureSystemforAbnormalUterineBleedingComplicatedwithHepatopathy:aReportof30Cases

LiuQing,ZhangHua,LiuJijuan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of NovaSure system for patients with abnormal uterine bleeding (AUB) complicated with hepatopathy.MethodsFrom March 2012 to May 2013，30 patients with AUB complicated with hepatopathy underwent hysteroscopy examination (submucosal uterine fibroids, endometrial polyps and uterine mediastinum were resected under hysteroscope) and NovaSure treatment, and then hysteroscopy was used again to observe the therapeutic effect. The clinical effect, complications and satisfaction rate of patients were observed at 1st， 3rd， 6th， and 12th month after operation．ResultsAll the procedures were completed successfully．The mean operation time of NovaSure was (63.3±19.8) s (range, 25-119 s); the intraoperative blood loss was less than 10 ml．No intraoperative or postoperative complications occurred. Two cases had slight hypogastralgia and relieved without treatment afterwards. The effective rate was 100%(30/30), 100%(30/30),100%(24/24), and 100%(16/16) at 1st， 3rd， 6th, and 12th month after operation, respectively; the rate of amenorrhea was 70.0%(21/30), 66.7%(20/30), 79.1%(19/24), and 68.8%(11/16), respectively．The satisfaction rate of patients was 100%.ConclusionNovaSure system is simple, safe and effective for patients with AUB complicated with hepatopathy, especially for patients with severe liver disease．

NovaSure system； Hepatopathy; Endometrial ablation (EA); Abnormal uterine bleeding (AUB)

北京市乙型肝炎临床数据库和样本资料库建设(D131100005313004)

R711.52

：A

：1009-6604(2014)04-0304-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.005

2013-09-08)