姜天乐 邓 莹 贾东林 吴长毅 王 军 李 民 郭向阳

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

·临床论著·

帕瑞昔布钠对全膝关节置换术后股神经阻滞镇痛及膝关节功能恢复的影响
——前瞻、双盲、随机对照研究*

姜天乐 邓 莹 贾东林 吴长毅 王 军 李 民 郭向阳**

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

目的评价帕瑞昔布钠对全膝关节置换术后连续股神经阻滞的镇痛效果及对早期膝关节功能恢复的影响。方法2012年5～12月择期行全膝关节置换术患者100例，于腰麻硬膜外联合麻醉前行连续股神经阻滞并用于术后镇痛。患者以随机、双盲形式分为2组：连续股神经镇痛组(C组)和帕瑞昔布钠联合连续股神经镇痛组(P组)，P组于切皮前30 min和术后12、24、36和48 h静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，C组给予等量生理盐水。术后对2组静息和被动运动时膝关节前后部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、镇痛泵按压次数、主动直腿抬高时间、被动屈膝90°时间、术前及术后72 h美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)进行评估。结果静息时膝关节前部VAS评分各时点2组相似(P>0.05)，后部VAS评分在术后8、12、24、48 h时P组比C组降低(P<0.05)；膝关节被动运动时前部VAS评分在24、48 h时P组比C组降低(P<0.05)，后部VAS评分在24 h时P组比C组降低(P<0.05)；镇痛泵按压次数在术后4～8 h及8～12 h时间段P组比C组减少(P<0.05)；2组术前、术后72 h HSS评分差异无显著性(P>0.05)；主动直腿抬高时间、被动屈膝90°时间P组比C组缩短(P<0.05)。结论帕瑞昔布钠对全膝关节置换术后连续股神经阻滞的患者在一定程度上缓解疼痛，缩短主动直腿抬高时间、被动屈膝90°时间从而部分改善早期膝关节功能，具有较好的促进恢复作用。

帕瑞昔布钠； 连续股神经阻滞； 全膝关节置换术； 术后镇痛

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝骨关节炎的有效方法，可明显改善患者术后关节活动度并提高生活质量。术后早期关节功能锻炼有利于关节恢复正常活动度，而术后膝关节恢复正常关节活动度是评价TKA成功的标志[1]。TKA术后48～72 h疼痛剧烈，常阻碍患者进行早期功能锻炼[2]。有效的术后镇痛可以使患者早期活动、加速恢复、减少住院时间并降低术后包括下肢深静脉血栓形成等在内的并发症的发生率[3]。连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block，CFNB)广泛应用于下肢手术的术后镇痛，但由于其不能阻滞坐骨神经支配的膝关节后部，应用于TKA术后仍需联合阿片类药物以完善镇痛[4]。帕瑞昔布钠是特异性环氧化酶2(COX2)抑制剂，已应用于骨科术后急性疼痛的治疗，并可减少阿片类药物应用[5]。本研究拟通过比较TKA术后CFNB及帕瑞昔布钠联合CFNB的术后镇痛效果及对早期膝关节功能恢复的影响，评价帕瑞昔布钠对TKA术后CFNB镇痛及早期膝关节功能恢复的效果，为临床应用提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经北京大学第三医院伦理委员会批准(IRB00006761-2012067)，并与患者签署知情同意书。选择2012年5～12月拟行择期单侧全膝关节置换术患者100例，年龄60～80岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，体重45～90 kg，排除术前凝血功能异常、肝肾功能异常、穿刺部位皮肤感染、免疫系统疾病、中枢及外周神经系统疾病史、阿片类药物滥用史、非甾体抗炎药物过敏史。根据随机数字表法分为CFNB加生理盐水组(C组)和CFNB联合帕瑞昔布钠组(P组)各50例。2组一般资料、手术时间比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=50)

1.2 方法

所有患者均未给予术前药，入室后采用18 G套管针开放右上肢静脉，留置导尿管，并于入室后30 min内给予平衡液10 ml/kg，维持量6～8 ml/(kg·h)。手术开始前30 min内行患侧超声引导下联合神经刺激器股神经阻滞并置管：患者取平卧位，双腿略分开，常规消毒铺巾。采用B超联合神经刺激器(Stimuplex HNS 11，B. Braun Medical Inc.，德国)引导股神经穿刺置管，选择平面外技术，以高频超声探头(MicroMaxx HFL38，Sonosite Inc., 美国)(6～13 Hz)在腹股沟韧带中点周围皮肤做扫描，无回声搏动环形结构为股动脉，向外侧稍移动超声探头寻找股神经，其特征为高回声三角形或椭圆形结构。B超定位股神经后，采用连续神经丛阻滞套件(Contiplex，B. Braun Medical Inc.，德国)，神经刺激针与皮肤成30°向头侧对股神经进行穿刺，刺激电流为1 mA，波宽0.3 ms，频率2 Hz，微调针位置，待观察到股四头肌明显收缩和(或)髌骨上抬动作后，刺激电流降为0.3 mA，股四头肌仍有收缩，说明此时针尖位置理想，经套管推入5%葡萄糖溶液5 ml，见到液体包裹神经并回抽无血后置入导管，导管留置深度8～12 cm，固定导管。由股神经管推注0.5%罗哌卡因20 ml作为负荷量。15 min后测定麻醉效果，连接镇痛泵，持续泵注0.2%罗哌卡因(1%罗哌卡因50 ml+生理盐水200 ml)5 ml/h，单次给药量5 ml，锁定时间60 min。

侧卧患侧在下体位行L3/4间隙穿刺，阻力消失法确定至硬膜外腔后置入25 G Whitacre腰麻针，针刺破蛛网膜并回抽有脑脊液后注射重比重0.5%布比卡因10～15 mg，退针并放置硬膜外导管3～4 cm。5 min内调节体位待感觉阻滞平面达到T8后开始手术。术中根据需要硬膜外给予1%利多卡因+0.375%罗哌卡因维持。股神经阻滞及麻醉均由同一位主治医师实施操作。P组于切皮前30 min和术后12 h、24 h、36 h和48 h静脉注射帕瑞昔布钠40 mg；C组给予等量生理盐水。帕瑞昔布钠和生理盐水由不参加本研究的麻醉护士根据随机表配置，给予静脉注射研究用药的主治医师不知道所用药物的具体种类。

以视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评价患者疼痛程度，在术后2、4、8、12、24和48 h记录静息时患侧膝关节前、后部VAS评分；在12、24、48 h时记录被动运动时患侧膝关节前、后部VAS评分；记录术后0～4、4～8、8～12、12～24、24～48 h各时段内镇痛泵按压次数；记录术后患者被动屈膝90°时间，主动直腿抬高时间；记录患者术前及术后72 h美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)，HSS评分满分为100分，其中疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分，扣分项目内容涉及是否需要助步器、内外翻畸形及伸直不全等。术后患者VAS评分≥4分时，给予单次哌替啶50 mg肌内注射。

2 结果

膝关节静息时前部疼痛VAS评分两组各时点差异无显著性(P>0.05)；与C组比较，P组静息时后部疼痛VAS评分在术后8、12、24、48 h时降低(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后各时点静息时膝关节前部、后部疼痛VAS评分的比较(n=50)

与C组比较，P组膝关节被动运动时膝关节前部VAS评分在术后24、48 h时降低(P<0.05)，后部VAS评分在24 h时降低(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后各时点被动运动时膝关节前部、后部VAS评分的比较(n=50)

与C组比较，P组镇痛泵按压次数在术后4～8 h及8～12 h时间段减少(P<0.05)，见表4。

表4 2组术后各时段镇痛泵按压次数的比较(n=50)

2组术前、术后72 h HSS评分差异无显著性(P>0.05)；与C组比较，P组主动直腿抬高时间、被动屈膝90°时间缩短(P<0.05)，见表5。

表5 2组HSS评分、主动直腿抬高时间、被动屈膝90°时间的比较(n=50)

3 讨论

本研究在TKA围术期CFNB镇痛同时应用帕瑞昔布钠，结果显示2组膝关节前部在静息时各时点VAS评分差异无显著性，被动运动时虽差异有显著性，但2组VAS评分均较低，CFNB对膝关节前部可以提供有效镇痛，这与以往研究基本一致[6～8]，提示帕瑞昔布钠可进一步完善CFNB对膝关节前部镇痛，推测与帕瑞昔布钠和CFNB发挥不同的镇痛作用，起到多模式镇痛的作用有关。

以往硬膜外镇痛作为TKA术后镇痛金标准，虽效果确切，但存在肌力减弱影响早期功能锻炼及有硬膜外出血的风险[3]。现有指南推荐CFNB联合阿片类药物作为术后镇痛的首选方案，并适当结合非甾体抗炎药[4]。研究认为，TKA术后CFNB镇痛效果与硬膜外镇痛相似或仅次于硬膜外镇痛效果[6]；且CFNB的应用可大大提高镇痛效果，减少吗啡相关不良反应发生率[7]。然而，股神经阻滞虽然在理论上可以同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，却仍无法阻滞支配膝关节后部的坐骨神经。因此，CFNB也同样存在镇痛效果不确切问题，需要联合应用其他镇痛方法，以提高镇痛效果。

手术、创伤等伤害性刺激后炎症反应可导致炎性介质和致痛物质的释放，它们除了直接致痛外，还可使血管扩张、组织水肿，使效应感受器敏感度增加、痛阈降低，从而导致周围性痛觉过敏。帕瑞昔布钠为COX2抑制剂，可有效抑制外周和中枢COX2的表达，减少前列腺素合成，抑制痛觉超敏，提高痛阈，达到术后镇痛或减轻疼痛的目的，已广泛应用于骨科手术中[5]。

本研究结果表明，在被动运动时，虽P组与C组相比膝关节后部VAS评分在24 h差异有显著性，但2组患者VAS评分较高，提示帕瑞昔布钠联合CFNB镇痛不足以抑制被动运动时来自膝关节后部的疼痛，推测可能与CFNB对膝关节后部不能提供有效镇痛，以及帕瑞昔布钠剂量不足不能完全抑制炎症介质释放有关。P组较C组在麻醉平面消退后于功能锻炼前镇痛泵按压次数减少，提示给予帕瑞昔布钠后能减少CFNB静息状态下膝关节疼痛，而不能减轻被动运动膝关节疼痛，尚不能完全满足TKA术后镇痛的要求，这可能受TKA术后疼痛最常见原因即伸膝装置受损的影响[9]。

有关TKA术后疗效评价标准，有学者认为HSS评分法是最具有合理性、可靠性和敏感性的评分法之一，也是最常使用的[10]。评测内容不仅包括膝关节功能、活动度、肌力，还包括膝关节稳定性、膝关节疼痛状况等，比较全面地体现了膝关节功能恢复情况。在本研究中，2组HSS评分术前、术后72 h差异无显著性，提示帕瑞昔布钠对TKA术后CFNB镇痛下的膝关节早期整体功能改善无明显作用，需要进一步研究HSS各项指标以明确原因。在主动直腿抬高时间、被动屈膝90°时间中，P组较C组明显缩短，提示帕瑞昔布钠联合CFNB镇痛可促进膝关节术后早期活动，推测与帕瑞昔布钠减轻膝关节术后疼痛有关。

综上所述，帕瑞昔布钠对TKA术后CFNB患者在一定程度上缓解疼痛，缩短主动直腿抬高时间、被动屈膝90°时间从而部分改善早期膝关节功能[9]，具有较好的促进恢复作用，但对如何更有效地抑制被动运动时膝关节疼痛、采用何种多模式镇痛方法仍有待于进一步研究。

1 Bade MJ,Kohrt WM,Stevens-Lapsley JE.Outcomes before and after total knee arthroplasty compared to healthy adults.J Orthop Sports Phys Ther,2010,40(9):559-567.

2 Williams D,Petruccelli D,Paul J,et al.Continuous infusion of bupivacaine following total knee arthroplasty:a randomized control trial pilot study.J Arthroplasty,2013,28(3):479-484.

3 Chang CB,Cho WS.Pain management protocols, peri-operative pain and patient satisfaction after total knee replacement:a multicentre study.J Bone Joint Surg Br,2012,94(11):1511-1516.

4 Fischer HB,Simanski CJ,Sharp C,et al.A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty.Anaesthesia,2008,63(10):1105-1123.

5 曾 鸿,韩 彬,王 军,等.围术期使用帕瑞昔布钠对腰椎内固定手术镇痛效果影响的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志,2012,12(8):726-729.

6 Shanthanna H,Huilgol M,Manivackam VK,et al.Comparative study of ultrasound-guided continuous femoral nerve blockade with continuous epidural analgesia for pain relief following total knee replacement.Indian J Anaesth,2012,56(3):270-275.

7 南兴东,贾东林,李水清,等.连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后康复镇痛的临床观察.中国疼痛医学杂志,2007,13(6):338-341.

8 王 宁,戎玉兰,魏 越,等.全膝关节置换术后股神经阻滞自控镇痛的随机对照研究.中国微创外科杂志,2011,11(4):308-11.

9 Dutka J,Skowronek M,Sosin P,et al.Subvastus and medial parapatellar approaches in TKA:comparison of functional results.Orthopedics,2011,34(6):148.

10 Smith H,Jan M,Mahomed NN,et al.Meta-analysis and systematic review of clinical outcomes comparing mobile bearing and fixed bearing total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2011,26(8):1205-1213.

(修回日期：2014-01-04)

(责任编辑：王惠群)

EffectsofParecoxibSodiumonContinuousFemoralNerveBlockAnalgesiaandEarlyRehabilitationTrainingafterTotalKneeArthroplasty:aProspective,Double-blind,Randomized,ControlledStudy

JiangTianle,DengYing,JiaDonglin,etal.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo investigate the effects of parecoxib sodium on continuous femoral nerve block (CFNB) analgesia and early rehabilitation training after total knee arthroplasty (TKA).MethodsA total of 100 patients undergoing elective TKA from May 2012 to December 2012 were enrolled in this randomized, double blind, placebo controlled study. All patients

CFNB before combined spinal epidural anesthesia. They were randomly divided into 2 groups (n=50 each): CFNB (group C) and parecoxib sodium with CFNB (group P). Group P received parecoxib sodium 40 mg before incision and 12, 24, 36, 48 h after operation, while the equal volume of normal saline was used instead of parecoxib sodium in group C. Postoperative pain during rest and passive exercises including front and rear portions of knees using visual analogue scale (VAS), the number of attempt PCA (patient controlled analgesia), the time to perform an active straight leg raise, the time to reach 90 degree knee flexion passively, and preoperative and postoperative HSS scores (Hospital for Special Surgery Knee Score) were evaluated.ResultsAll patients in both groups had similar reduced rest pain in the front of knees, but VAS scores at the back of knees were significantly lower in group P at 8, 12, 24 and 48 h postoperatively when compared with group C (P<0.05). During passive exercises, VAS scores in the front of knees at 24, 48 h and in the back of knees at 24 h postoperatively were reduced significantly in group P when compared with group C (P<0.05). The number of attempt PCA in group P was less than that in group C during 4-8 h and 8-12 h postoperatively(P<0.05). There was no significant difference in preoperative and postoperative HSS scores (P>0.05) between the two groups. Compared with group C, the time to perform an active straight leg raise and the time to reach 90 degree knee flexion passively were significantly decreased in group P (P<0.05).ConclusionParecoxib sodium can to some extent improve CFNB analgesia, and shorten the time to perform active straight leg raise and to reach 90 degree knee flexion, consequently improving early-stage knee joint function and resulting in better recovery.

Parecoxib sodium; Continuous femoral nerve block; Total knee arthroplasty; Postoperative analgesia

贝朗麻醉科学研究基金(2009年度)；北京大学第三医院种子基金(80459-01)

R614.4

：A

：1009-6604(2014)04-0334-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.014

2013-11-12)

**通讯作者，E-mail：puthmzk@163.com