刘自贵

(四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是严重健康问题之一。全球CHB约3.5亿，是导致肝硬变和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的主要原因之一[1]，部分伴肝脂肪变性[2]对CHB预后有一定影响。我国是CHB高发区，HBsAg携带者1.2亿，慢性病例约1 200万，每年约30万人死于肝病。CHB的治疗目标是最大限度地抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)，减轻肝脏炎症坏死及纤维化，延缓疾病进展，减少肝脏失代偿、肝硬变、HCC及其并发症的发生，改善患者生活质量和延长存活时间。治疗原则包括抗病毒、免疫调节、抗炎、抗纤维化等。目前认为抗病毒是CHB治疗的关键。抗病毒药物主要作用是提高机体免疫清除能力和抑制病毒复制。美国、欧洲国家、亚太地区国家以及我国先后制定和修订的CHB治疗指南[3]或共识，为有效抑制病毒起了重要作用。

1 CHB抗病毒治疗与疗效评价

1.1 抗病毒治疗适应证 CHB抗病毒疗效与患者免疫状态密切相关。血清ALT常是免疫功能激活与否的标志，也是抗病毒指征之一。CHB防治指南[3]提出抗病毒治疗适应证为：①HBeAg阳性患者HBV DNA≥105拷贝/mL，HBeAg阴性患者HBV DNA≥104拷贝/mL；②ALT>2倍正常值(ULN)；如用干扰素(Interferon，IFN)治疗，ALT≤10 ULN，血清总胆红素<2 ULN；③如ALT<2 ULN，但肝组织学Knodell HAI≥4，或炎症活动度(G)≥G2。具有①并有②或③可进行抗病毒治疗。

持续HBV DNA阳性、ALT<2 ULN，有以下情况之一也可抗病毒：ALT>1 ULN、年龄>40岁；ALT持续正常、年龄>40岁密切随访，如肝组织Knodell HAI≥4，或≥G2，或纤维化程度(S)≥S2；疾病进展者肝活检，必要时抗病毒。

需排除药物、酒精和其他因素所致ALT升高，也应排除降酶药物使ALT暂时正常；乙肝肝硬变血清AST水平可高于ALT，如AST>2 ULN也可考虑抗病毒治疗。

1.2 抗病毒疗效评价

1.2.1 单项指标应答 ①病毒学应答，指血清HBV DNA检测不到(PCR法，以下相同)或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10；②血清学……