甘务琼 广西玉林市第一人民医院麻醉疼痛科 537000

带状疱疹后神经痛（PHN）是皮肤病发带状疱疹后遗留的一种神经病理性疼痛，通常是在带状疱疹皮损愈合后，受累区域仍然出现的以针刺样、刀割样、烧灼样为主的异常剧烈性疼痛，严重影响了患者的生活质量。为减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，本文采用皮下注射肉毒素A联合口服加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选择我院2009年6月－2012年6月疼痛门诊治疗的62例带状疱疹病后神经痛患者，其中男28例，女34例，年龄53～84岁，平均年龄（65±6.5）岁，病程4个月～2年8个月，全部病例皮损区皮疹愈合良好，无新发皮疹。受侵犯部位：头面部14例，胸背部17例，腰背部23例，会阴臀部8例。全部病例均有间断服用非甾体抗炎类药治疗史，但仍有急性持续性剧烈疼痛者，排除糖尿病及心、肝、肾等器官严重疾病者。用随机数字方法分为 A、B两组，每组31例。两组患者性别、年龄、病程等一般情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A组治疗前 VAS 9.12±0.79、BQS 3.25±0.31，B组治疗前 VAS 8.93±0.82、BQS 3.21±0.36，两组 VAS、BQS差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

1.2 方法 A组采用100U肉毒素A（兰州生物制品研究所生产）＋生理盐水20ml行皮下注射＋口服加巴喷丁胶囊（徐州恩华制药有限公司生产）综合治疗。方法是在皮损区皮下分不同点呈扇形注射，间隔1.5～2cm距离，每点注药0.5～1cm，注射剂量总量不超100U。加巴喷丁口服起始100mg／次，3次／d，第2、3天增至300mg／次，2次／d，第4天起每2d递增300mg／d，以VAS＜3、疼痛明显减轻或总量达1800～2400／d作为维持量，若有不良反应适当减量继续维持。B组患者单纯口服加巴喷丁胶囊，服用方法同A组。当两组疼痛治疗效果不佳时临时加用曲马多缓释片，并记录服用的剂量、数量。

1.3 疗效评价方法 （1）用VAS评估治疗前、后疼痛强度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。（2）用QS评估睡眠质量，0分为睡眠无影响，4分为完全不能入睡。采用患者和评估人两者双盲的方法分别记录患者治疗前及治疗后第1、7、21、90天的疼痛强度、睡眠质量。（3）记录患者治疗过程中的不良反应及口服加巴喷丁的维持量，效果不佳时临时加用曲马多缓释片服用情况。（4）用综合指标评价临床治疗效果。显效：治疗后VAS降至0～2分，QS降至0～1分，不加用镇痛药物；好转：VAS降至3～4分，QS降至2分以下，偶用镇痛药物；无效：疼痛无明显减轻，VAS＞6分，QS＞3分，需加用镇痛药物。

1.4 统计分析方法 应用SPSS17.0软件进行数据处理和分析，数量资料用均数（）表示，样本均数的比较采用t（方差齐时）或t＇（方差不齐时）检验。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、后VAS评分比较 两组患者的VAS评分均随治疗时间逐渐降低，治疗后各时点VAS评分均明显低于前一时间点，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组各时间点比较，A组治疗后7d、21d、90dVAS评分明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前、后VAS评分比较（分，）

表1 两组患者治疗前、后VAS评分比较（分，）

2.2 治疗后两组患者的睡眠质量比较 两组经比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。A组治疗后7d后变化明显，疗效至少可维持7周。

表2 两组患者治疗前、后睡眠质量比较（）

表2 两组患者治疗前、后睡眠质量比较（）

2.3 药物不良反应 A组头晕4例，嗜睡7例；B组头晕7例，嗜睡10例，恶心6例。经比较P＞0.05，两组不良反应无显著差异。

2.4 加用阿片类镇痛药情况 A组无1例需临时加服曲马多等其他镇痛药，B组11例临时加服曲马多缓释片缓解疼痛，共口服46次，总剂量4600mg。A组口服加巴喷丁胶囊平均维持量900mg／d，B组口服加巴喷丁胶囊平均维持量1800mg／d，两组使用曲马多、巴喷丁胶囊镇痛药相比，均P＜0.05，有统计学意义。

3 讨论

PHN是急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过3个月的后遗症，具体发病机制还不是很清楚，疼痛剧烈而顽固，严重影响患者的生活质量。目前大多采用口服药物，神经阻滞或毁损，心理干预多种方法综合治疗，以减轻疼痛及抑郁、失眠等为主要目的。肉毒毒素是由厌氧的肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素，1985年有学者注意到肉毒毒素（BTXA）在治疗头颈部肌张力障碍的同时，对患者伴有的疼痛也有显著的止痛作用，此后BTXA治疗各种疼痛有效的报道日益增多［1］。本文中给予皮下注射肉毒素A明显迅速减轻了疼痛，与其他文献报道结果相似［2，3］。皮下注射肉毒素A同时服用加巴喷丁，能迅速改善疼痛、睡眠质量。VAS疗后7d迅速降到（2.73±0.51）分，90dVAS 评分仍在（1.96±0.86）分。临床上，BTXA用于PHN治疗的常用剂量不超过100U，而BTXA中毒剂量是其常用剂量的30～120倍。大量临床研究均未发现BTXA治疗引起全身性或严重的不良反应，只有少部分患者出现较轻微、短暂的不良反应，表现为眼睑下垂、复视、注射部位无力、眉毛下垂、注射部位疼痛及注射部位淤癍［4］。本文31例注射肉毒素A均未发现明显不良反应，提示皮下注射肉毒素A不超过100U较安全。

而加巴喷丁在治疗神经病理性疼痛方面有独特作用。对PHN患者的异常性痛、烧灼样痛有显著缓解作用，疗效优于抗抑郁药和其他抗癫药，并被推荐为治疗PHN的首选药物，与皮下注射肉毒素A联合应用效果更佳。本文中患者应用加巴喷丁胶囊后疼痛均逐渐减轻。其他一些研究也证实了加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛安全、有效，但起效较慢，达到药物作用有效的浓度所需剂量较大，不良反应发生率较高，对于难治性带状疱疹后神经痛，常不主张大剂量单独用加巴喷丁治疗［5］。本文中A、B组患者治疗后的变化表明加巴喷丁存在头晕、嗜睡、恶心不良反应，有小部分患者常难以忍受，需调整维持量。A组较B组口服加巴喷丁胶囊平均维持量较小，患者能很好地耐受加巴喷丁剂量增加所导致的不良反应。B组11例临时加用口服曲马多缓释片缓解疼痛，提示加巴喷丁在部分患者中有一定的剂量耐受情况，需要根据患者的镇痛效果进行个体化调整。

总之，皮下注射肉毒素A联合口服加巴喷丁胶囊综合治疗较单纯口服加巴喷丁胶囊效果更佳，能迅速缓解疼痛、改善睡眠质量 ，治疗后7d疗效明显，且大大减小口服加巴喷丁用量，减小加巴喷丁不良反应，值得进一步探讨研究。

［1］李铁山.肉毒毒素注射指南〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2009.

［2］王怀明，王红，刘凤荣，等.A型肉毒毒素治疗带状疱疹后神经痛3例〔J〕.临床荟萃，2013，8：927.

［3］冯柏秋.A型肉毒毒素治疗老年带状疱疹后顽固神经痛〔J〕.中国临床医生杂志，2007，6：56.

［4］杨海平.肉毒毒素与美容应用〔M〕.北京：人民军医出版社，2005.

［5］龚志毅，叶铁虎，等.加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛的有效性和安全性研究〔J〕.中国疼痛医学杂志，2008，14（2）：72.