董晓霞陈育梅胡仙清张慧娜

1浙江省温州市人民医院妇产科 温州 325000 2温州医科大学附属第二医院妇产科

宫颈残端病变57例临床分析

董晓霞1陈育梅1胡仙清1张慧娜2

1浙江省温州市人民医院妇产科 温州 325000 2温州医科大学附属第二医院妇产科

子宫次全切除术；宫颈残端病变；预防

子宫次全切除术是妇科常用的手术之一，该术式操作简单、手术时间短、损伤小、且保留了宫颈的生理机能，利于术后性生活的维持，曾经是许多患者及妇科医生的选择。但目前研究发现，子宫次全切除术并没有给患者远期带来好处，也没有降低围手术期发病率，却使宫颈残端病变的发生率增加[1-2]，患者不得不面临再次手术所带来的创伤和压力。而宫颈残端切除术，手术难度及风险亦增加。现对温州医科大学附属第二医院及温州市人民医院近10年收治57例宫颈残端病变患者进行临床分析，探讨其治疗方法及预防措施。

1 临床资料

1.1一般资料 2003年1月1日—2012年12月31日子宫次全切除术后宫颈残端病变患者57例，年龄37～63岁，平均48.1岁，其中＞45岁34例。57例行子宫切除术原发疾病：子宫肌瘤44例，产后出血8例,子宫腺肌瘤5例。57例中临床诊断宫颈残端癌（Ⅰa～Ⅱa期）11例，宫颈肌瘤18例，宫颈CINⅡ～Ⅲ28例。具体发病情况见表1。

1.2临床表现 11例宫颈残端癌患者的主要表现为阴道不规则流血及接触性出血，其中8例妇科检查发现宫颈菜花样赘生物，3例为宫颈轻至中度柱状上皮异位，经TCT及阴道镜下活检证实。18例宫颈残端肌瘤患者的主要表现为尿频、排便困难及腰痛；其中有10例患者无明显自觉症状，妇科检查于残端宫颈扪及质硬实性包块，活动欠佳，与宫颈不能分开，B超可见与宫颈残端相连的低回声团块，其中最大肌包块直径约15cm。28例宫颈CIN主要表现为接触性出血及阴道分沁物增多，其中9例为体检发现，妇检宫颈轻-重度柱状上皮异位。

1.3手术情况及术后病理 57例患者均行手术治疗，宫颈残端病变患者手术时间、术中出血、住院时间，见表2。术中、术后均无明显并发症，术后病理与术前诊断相符。

2 讨论

2.1宫颈残端病变的临床特点 宫颈残端病变包括良性和恶性病变。恶性病变即残端宫颈癌，是子宫颈癌的特殊类型，分为2类，一类是隐性癌，是在子宫次全切除术后2年内残端宫颈发生的癌；一类是真性癌，是指子宫次全切除2年后残端宫颈发生的癌[3]。本文11例均为真性癌。残端宫颈癌的临床表现与有子宫患者相似。本组11例宫颈残端癌患者主要表现为阴道不规则流血及接触性出血。而宫颈残端肌瘤的临床表现和有子宫患者不同，已无月经改变及阴道流血，主要症状为尿频、排尿排便困难、腰酸、腰痛等压迫症状，有的患者甚至无任何症状，本组18例表现为尿频、排便困难及腰痛，10例患者均无自觉症状而于体检时发现盆腔包块。宫颈上皮内瘤变患者症状与有宫体患者相似，本组28例患者中19例主要表现为接触性出血及阴道分沁物增多，9例为体检发现。

2.2宫颈残端病变的治疗 宫颈残端病变的治疗以手术为主。由于子宫体已切除，盆腔解剖关系发生改变，脏器间的粘连及疤痕的形成，使组织间隙不清，增加了手术的难度。残端宫颈癌的治疗基本上按宫颈癌的治疗原则进行，早期患者（Ⅰa～Ⅱa期）采用手术治疗，中晚期患者则采取手术、放疗、化疗的综合治疗。由于前次手术所致血运阻断及解剖变异使根治性放、化疗难以奏效，不同程度的残余宫颈切除术成为最有效的治疗方法。而早期残端宫颈癌行广泛性宫颈切除术时，需要一定的操作技巧。笔者经验，应先仔细分离盆腔粘连，恢复各脏器正常解剖，而最关键步骤是打开侧腹膜游离下段输尿管至膀胱入口处，以便充分切除骶、主韧带、阴道旁组织，必要时可由助手从阴道内上举宫颈，并予膀胱内注入稀释亚甲蓝液后再行膀胱分离，可防止损伤。也有报道，盆腔广泛粘连者，最好术前先行膀胱镜下双输尿管插管再行手术，防止输尿管损伤[4]。本组11例宫颈残端癌无1例出现明显并发症。对于宫颈肌瘤及残端宫颈CINⅢ需行宫颈残端切除的患者，手术重点首先是分离各脏器间的粘连，找到并分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱，必要时打开直肠反折腹膜，下推直肠。其中为残端宫颈肌瘤者，由于其解剖上的特殊性，必须根据肿瘤的位置做下一步判断。肿瘤位于残端宫颈上方，手术相对简单，肿瘤位于宫颈组织内，手术有一定困难，应先将肿瘤捥出，恢复盆腔解剖，再切除宫颈。分离宫旁组织、切断结扎子宫动脉下行支和主骶韧带时，应紧贴宫颈分次少量钳夹切断缝扎，遇到管状物不能轻易切断，避免出血及输尿管损伤。本组18例残端宫颈肌瘤及16例残端宫颈CINⅢ无1例出现并发症。对于残端宫颈上皮内瘤变Ⅱ需行宫颈环形电切除术的患者，手术无特殊技巧。

表1 57例患者发病情况例

表2 手术情况及术后病理

2.3宫颈残端病变的预防措施 近年来，宫颈癌发生率逐年上升，并趋于年轻，宫颈良性病变患者也明显增多[5]。前后5年相比，温州这两家医院宫颈残端病变患者亦显著增多，近5年内发病41例，而过去5年至10年内发病仅16例。为了减少宫颈残端病变的发生，有学者主张尽量不做子宫次切而做子宫全切[2]。笔者认为，妇科医生对手术方式的选择应慎重。对于45岁以上患者、无条件随访者、高危HPV感染者（尤其是16型、18型）及其它宫颈癌和子宫内膜癌高危因素患者，建议行全子宫切除术；对于子宫良性病变的年轻患者，可考虑选子宫次全切除术，但多发子宫肌瘤及子宫腺肌病患者，病变可能累及宫颈，复发可能性大，宜行全子宫切除术。子宫次全切除术前，必须将留下宫颈的风险详细告知患者，术前应做妇科检查、宫颈细胞学检查及HPV检测，必要时阴道镜下活检及宫颈管搔刮。有不规则阴道流血者应常规行分段诊刮，以排除子宫内膜癌及内生型宫颈癌[5]；术中尽量切到子宫颈峡部以下，应尽可能去除宫颈管内膜及宫颈的移行带区，适当电灼颈管黏膜后再缝合宫颈残端，并认真检查宫颈残端，防止小肌瘤残留，仔细观察大体标本，如有可疑恶性肿瘤，应送冰冻切片，避免再手术；术后定期随访，常规做妇科检查及宫颈防癌筛查，必要时阴道镜检查及活检；有阴道流血等症状及早诊治，以早期发现残端宫颈病变、早期处理。

［1］EL-Zohairy.Trachelectomy：a review of 15 cases［J］.J Egypt Nat Canc Inst，2010，22（3）：185-190.

［2］Kho RM，Magrina JF.Removal of the retained cervical stump after supracervical hysterectomy［J］.Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology，2011，25（2）：153-156.

［3］李桂.宫颈残端癌的流行病学及预防分析［J］.现代实用医学，2011，23（10）：1159-1160.

［4］邹冰玉，程小尧，郭晓霞，等.宫颈残端切除9例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23（6）：376-377.

［5］谢晔玲，施如霞，刘素芬.腹腔镜下宫颈残端切除9例临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2012，13（1）：53-54.

修回日期：2014-04-02

2013-12-23