赵 阳苏丹柯 赖少侣 朱旭娜 金观桥 刘丽东 罗宁斌

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院影像学中心；△广西医科大学研究生学院

临床研究

64层螺旋CT血管重建对肝癌非肝动脉供血的研究

赵 阳△苏丹柯 赖少侣 朱旭娜 金观桥 刘丽东 罗宁斌

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院影像学中心；△广西医科大学研究生学院

目的 探讨肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）非肝动脉供血的形成与肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤包膜和病理分级等因素的关系。方法 对手术病理证实的121例HCC患者术前采用64层螺旋CT行动态增强扫描，并通过工作站获取血管重建图像；将全部病例的影像学和病理学信息（CT检查显示的癌灶大小及其位置和包膜、非肝动脉供血的血管情况及肿瘤病理分级等）与手术证实的非肝动脉形成情况进行相关性分析。结果 全组121个癌灶中，手术证实24个癌灶有28支非肝动脉供血血管，发生率为19.8%；CT发现27个癌灶中有30支非肝动脉供血血管。与手术所见进行对照分析，CT检查显示肿瘤非肝动脉供血血管的敏感性、特异性和正确率分别为96.0%、96.9%和96.7%。多因素分析显示肿瘤大小及其位置与非肝动脉供血的形成密切相关（P<0.05），肿瘤包膜完整与否和肿瘤病理分级与非肝动脉供血的形成无相关（P>0.05）。结论 螺旋CT血管重建可较准确地显示HCC的非肝动脉供血血管；肿瘤位置、肿瘤大小等影像学信息是判断肿瘤有无非肝动脉供血的重要参考因素。

肝肿瘤；计算机体层成像；非肝动脉供血；血管重建技术

在中国，原发性肝癌的发病率仅次于肺癌［1］。其中，肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）滋养血管的来源并非单一，其不仅可以来自肝动脉系统和门静脉系统，还可来自肝动脉以外的其他器官或组织的营养动脉。既往研究［2，3］认为，肿瘤供血血管是影响TACE疗效的重要因素之一，即TACE术除了对HCC供血的肝动脉进行栓塞外，对HCC非肝动脉实施有效的化疗栓塞也是提高HCC介入治疗疗效的关键。因此，HCC非肝动脉供血情况的判断及其血管的准确显示，对于指导临床制订正确的HCC治疗方案具有重要意义。本研究采用64层螺旋CT及其血管重建技术，评估CT对HCC非肝动脉供血血管的显示能力，探讨非肝动脉供血与癌灶大小、肿瘤位置、肿瘤包膜和病理分级等因素的关系。

1 材料与方法

1.1 临床资料

自2008年1月至2013年7月，对未经治疗到我院就诊的121例HCC患者行多层螺旋CT血管成像（multislice computed tomography angiography，MSCTA）检查。所有病例均经手术及病理确诊。其中男性104例，女性17例。年龄22~77岁，中位年龄49岁。BCLC分期A期51例，B期46例，C期24例。

1.2 研究对象及其分组

分别根据癌灶大小、位置、包膜和病理分级等对121例HCC患者进行分组：①根据中国常见恶性肿瘤诊治规范，依据CT显示的肿瘤直径分为3组，即小肝癌组［最大断面直径（d）<3 cm］、结节型肝癌组［3 cm≤d<5 cm］、块状型肝癌组［5 cm≤d<10 cm］和巨块型肝癌组（d≥10 cm），弥漫型肝癌由于肿块边界不明确，不易判断瘤周或瘤内血供，未纳入本研究；②根据CT显示肿瘤是否直接接触肝表面分为肝表面组及非肝表面组；③根据肿瘤最大CT切面显示包膜的情况分为3组，即包膜完整组（肿瘤边界清晰，或出现完整的晕圈征）、包膜不完整组（肿瘤边界部分模糊，无完整晕圈征）和无包膜组（肿瘤边界模糊，无晕圈征）；④根据Edmondson-Steiner病理分级中癌细胞的分化程度分为4组（由于Ⅰ级患者仅1例，故将其与Ⅰ~Ⅱ级归为一组；Ⅲ~Ⅳ级及Ⅳ级患者分别为2例及1例，故将Ⅲ期、Ⅲ~Ⅳ期、Ⅳ期归为一组），即ES-A组（病理分级为Ⅰ级和Ⅰ~Ⅱ级）、ES-B组（病理分级为Ⅱ级）、ES-C组（病理分级为Ⅱ~Ⅲ级）和ES-D组（病理分级为Ⅲ级、Ⅲ~Ⅳ级和Ⅳ级）。

1.3 MSCTA扫描及图像处理

所有病例均采用德国产的Siemens SOMATOM sensation 64层螺旋CT触发技术进行扫描检查。全肝平扫后行双动脉期扫描［4］，使用高压注射器经肘静脉团注对比剂碘海醇（300 mg I/ml）90 ml，对比剂流速为3 ml/s，将触发监测点设为腹腔干层面降主动脉，触发阈值设定为140 HU，触发后5 s开始行动脉早期扫描，动脉早期与动脉晚期开始扫描时间的间隙设定为15 s，两期扫描分别屏气进行（动脉早期扫描结束至动脉晚期扫描开始为患者换气时间，约10 s），全肝扫描时间为4~5 s，当19~20 s完成两个动脉期扫描后，于56 s、180 s完成门静脉期及延迟期扫描。将原始数据进行标准重建，重建层厚度为0.75 mm，原始轴位薄层图像传至Syngo后处理工作站，综合利用容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）及曲面重建（CPR）等重建技术多角度观察肝癌非肝动脉供血血管的情况。

1.4 图像分析

由三位从事CT诊断工作5年以上的医师分别进行图像重建和分析诊断，选择最佳视角多方位观察和分析判断HCC非肝动脉供血血管及其起源。若于多个观察角度均显示非肝动脉进入HCC癌灶内，即认为该非肝动脉对HCC存在供血。当意见不统一时，由三者商议后决定其结论。三者共同商议确定癌灶的大小、肿瘤位置、肿瘤包膜完整与否以及非肝动脉供血血管数目和来源情况，予以记录并与手术病理资料进行分析和比较。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理和分析。将癌灶大小、肿瘤位置、肿瘤包膜、病理分级、BCLC分期、年龄、性别等非肝动脉供血形成的可能影响因素进行logical回归模型单因素分析，对单因素分析中有意义的变量进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况

121例患者中小肝癌组28例，结节型肝癌组34例，块状型肝癌组42例，巨块型肝癌组17例。肝表面组58例，非肝表面组63例。肿瘤包膜完整组59例，包膜不完整组47例，无包膜组15例。ES-A组5例，ES-B组57例，ES-C组26例，ES-D组33例。

2.2 手术与MSCTA检查发现HCC非肝动脉供血的情况

全组121个癌灶中，手术证实肝表面组24个癌灶中有28支非肝动脉供血血管，发生率为19.8%（24/121），非肝表面组的癌灶均未发现非肝动脉供血血管。CT检查发现24个肝表面组的癌灶［41.0%（24/59）］、3个非肝表面组的癌灶有30支非肝动脉供血血管，发生率为22.3%（27/121）；其中右膈下动脉14支，胃左动脉5支，右肋间动脉4支，胃网膜动脉2支，肠系膜上动脉2支，胃十二指肠动脉1支，胸廓内动脉1支和右肾动脉1支。3个癌灶同时具有2支不同来源的非肝动脉供血血管（2个癌灶为右膈下动脉及右肋间动脉，1个癌灶为右膈下动脉及右胸廓内动脉）。将CT检查与手术所见进行对照分析，CT检查显示肿瘤非肝动脉供血血管的敏感性、特异性和正确率分别为96.0%、96.9%和96.7%。

2.3 单因素分析

结果显示癌灶大小及其位置、病理分级、肿瘤包膜与非肝动脉供血的形成有关（P<0.05），而BCLC分期、患者年龄和性别与非肝动脉供血的形成无关（P>0.05）。见表1。

表1 HCC非肝动脉形成影响因素的单因素分析

2.4 多因素分析

多重logistic回归分析显示肿瘤位于肝表面、肿瘤大小与非肝动脉供血密切相关（P<0.05），即邻近肝表面的肿瘤直径越大，存在非肝动脉供血的概率越高。肿瘤包膜的完整与否及病理分级与非肝动脉供血无关（P>0.05）。HCC非肝动脉供血的形成与其影像学表现、病理学特点的关系见表2和图1。

表2 多因素分析HCC非肝动脉形成与其影像学表现、病理学特点的关系

3 讨论

HCC非肝动脉供血是指肝动脉以外的其他器官或组织的营养动脉参与供养肿瘤组织。肿瘤直接侵犯邻近器官组织的供养动脉或与其有吻合支与邻近器官组织粘连，为非肝动脉形成的基础［5］。Covey等［6］报道，肝癌非肝动脉供血的发生率为19.8%。邵培坚等［7］发现参与肝癌供血的非肝血管可达20余支。研究表明，介入治疗的疗效不尽人意的重要因素之一，是术者对肝癌非肝动脉供血的认识不足［8］。因此，HCC非肝动脉供血情况的判断及其血管的准确显示，对于指导临床制订正确的HCC治疗方案以提高其疗效具有重要意义。

图1 HCC非肝动脉供血的形成与其影像学表现、病理学特点的关系

以往对非肝动脉形成因素的研究常常采用经验延迟法进行扫描，该法方便简捷，患者受辐射量少，但忽略了患者个体的差异，使其血管成像质量大受影响。文献报道［4］，触发监测点设为腹腔干层面降主动脉且CT触发阀值取140 Hu时，触发增强扫描技术可获得最佳双动脉期增强效果，有利于最大程度地减低受检者个体血流速度差异的影响，从而可更好地观察靶血管的形态及特征。本研究采用智能触发（auto-matic bolus tracking，ABT）技术进行双动脉期扫描和薄层重建技术，获得较好的HCC非肝动脉供血血管的图像。

现有研究已初步认同HCC癌灶的大小是影响非肝动脉供血形成的重要因素，并认为与肿瘤瘤体巨大时癌组织相对缺血、缺氧诱使侧支循环开放等因素有关［9］。本研究发现巨块型及块状型HCC非肝动脉供血血管的发生率分别为47%（8/17）及40%（17/42），远高于结节型及小肝癌，即肿瘤大于5 cm者较肿瘤小于5 cm者非肝动脉供血的发生率高，这与文献报道相符。值得注意的是，Chung等［10］对肿瘤大小及其位置行多因素分析，认为只有肿瘤大小才是非肝动脉形成的重要诱发因素。而本研究中，手术证实仅肝表面组癌灶存在非肝动脉供血血管，CT检查显示41%位于肝表面的癌灶存在非肝动脉供血情况，此比例明显高于Chung等［10］的报道。笔者分析认为，导致差异的原因可能有：其一是Chung等的研究仅采用DSA法对非肝动脉进行显像，为避免膈神经痉挛，DSA法鲜见对肋间动脉进行插管的显示，可能对肋间动脉供血存在漏诊，相反，MSCTA更具备全面显示HCC非肝动脉供血的能力；其二是Chung等的研究对象中，肝表面组癌灶直径相对本组普遍偏小。鉴于此笔者认为，肿瘤直接接触肝表面为癌灶大小与非肝动脉供血密切相关的前提条件；邻近肝表面的肿瘤直径越大，存在非肝动脉供血的概率越高；肿瘤位置、肿瘤大小等影像学信息是判断HCC非肝动脉供血存在与否的重要参考因素。至于肿瘤位置对于非肝动脉形成产生重要影响的可能机制，结合文献我们认为，与邻近肝表面的肿瘤向外生长或突破肝包膜向外浸润时，直接接触或侵犯其他器官组织结构，从而发生相邻器官组织结构的动脉分支供血有关［11］。

有研究者［12，13］认为，HCC假包膜的形成与肿瘤压迫周围肝组织或引起周围组织纤维化的反应有关。假包膜包含纤维成分、大量受压的小血管及新生小胆管。HCC假包膜的形成提示肿瘤以膨胀性生长为主，生长较缓慢，具有相对良性的生物学行为。HCC癌灶无包膜者较有包膜者容易形成非肝动脉供血。本组HCC中，无包膜组和包膜不完整组非肝动脉供血的发生率虽略高于包膜完整组，但差异无统计学意义，且肿瘤包膜与非肝动脉供血的存在与否亦无统计学相关性。此结果表明，在首诊HCC患者中，CT检查显示肿瘤包膜完整与否并不能作为非肝动脉供血存在与否的评价依据。结合文献［14］笔者认为其原因可能为：①CT图像不能显示肿瘤包膜受浸润的情况，即使CT图像显示肿瘤包膜完整，但若包膜受浸润程度深，肿瘤血管壁基底膜不完整（内皮欠连续），与周围器官或组织相连，亦会导致非肝动脉供血的形成；②小肝癌呈替代性生长，尚未呈膨胀性生长，常常无假包膜形成［15］。虽然现有研究已证实，随着HCC的Edmondson-Steiner病理分级的分化程度降低，其肝动脉供血的比例逐渐增高［16］。据此推论，分化程度低的肿瘤需要更多的动脉血供，更可能存在非肝动脉供血。但本研究结果显示HCC分化程度与非肝动脉供血的形成并不存在相关性。此结果是否与本研究未考虑癌灶直径等因素有关，有关方面尚待进一步研究证实。

本研究尚存在一些局限性：①尚未对HCC非肝动脉供血的MSCTA诊断存在假阳性的原因进行研究；②受研究对象数量的限制，未能选择肿瘤直径及其发生部位一致的病例进行HCC分化程度与非肝动脉供血形成的相关性进行分析；此外，Edmondson-Steiner病理分级Ⅰ级及Ⅰ~Ⅱ级的病例较少。上述因素均可影响相关研究结论的科学性。因此，有必要收集更多的病例进行深入研究，为临床制订HCC治疗方案提供更大的帮助。

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［2014-01-28收稿］［2014-02-28修回］［编辑 阮萃才］

64 layers spiral computed tomography for the diagnosis of extrahepatic feeding arteries in hepatocellular carcinoma

ZHAO Yang△，SU Dan-ke，LAI Shao-lu，ZHU Xu-na，JIN Guan-qiao，LIU Li-dong，LUO Ning-bin（Department of Radiology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University；△Graduate School of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

SU Dan-ke.E-mail：sudanke33@sina.com

Objective To investigate factors at initial presentation of hepatocellular carcinoma（HCC）that are associated with the presence of extrahepatic collateral arteries（ExCAs）.Methods A consecutive sample of 121 patients newly diagnosed with HCC based on pathology were prospectively enrolled.Thin-section computed tomography（CT）findings were compared with surgical and pathological findings.Several features were analyzed for their potential relationship with the presence of ExCAs，including tumor size，surface location，pseudocapsule，and histopathological grade of ExCA blood supply to HCC.Results Pathology analysis identified 24 of 121 patients（19.8%）with 28 ExCAs supplying tumors;CT identified 27 patients with 30 ExCAs.CT showed high sensitivity（96.0%），specificity（96.9%）and accuracy（96.7%）for detecting ExCAs.Multiple logistic regression identified tumor size and surface location as significantly associated with the presence of ExCAs（P<0.05），while histopathological grade and the presence of pseudocapsule were not（P>0.05）.Conclusion CT reconstruction techniques can accurately reveal ExCAs in HCC patients.Certain CT findings（tumor size，surface location）are significant predictors of the presence of ExCAs.

Liver neoplasm；Computed tomography；Extrahepatic collateral artery；Vascular reconstruction technique

R735.7

A

1674-5671（2014）01-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.07

广西自然科学基金资助项目（桂科攻1355005-3-1）

苏丹柯。E-mail：udanke33@sina.com