李建华，张力燕，汪 矗，孙士波，杜晓华,何慧琳,方 雁,业秀林,刘 璐,周长芳

(昆明医科大学 第一附属医院呼吸内一科,云南 昆明 650032)

在临床教学中培养学生自学能力是当前本科教学改革的一个重要举措。作者尝试采用循证医学PICOS模式构建临床问题与导学式学习方法相联合的方式，引入呼吸内科的临床教学中，旨在培养学生以患者的诊断治疗问题为中心的发散思维和横向思维，提高学生灵活运用知识的能力，并逐步具备一名合格临床医生的素质。

1 对象与方法

1.1 对象

选择在昆明医科大学第一附属医院呼吸内科见习或实习的临床医学专业五年制本科学生，采用随机对照试验的研究方法，试验组采用循证医学PICOS模式短训3-6天，培训内容包括循证医学基本概念，PICOS的构建临床问题的格式、包括利用医院信息化设施进行PICOS文献检索方法、研究证据的质量、可靠程度评价等知识。对照组采用传统教学方法培训。两组学生的一般资料，如性别、平均年龄、入学成绩等方面应有良好的可比性。

1.2 教学模式

随机选在呼吸内科见习或实习的医学本科学生，以实习小组为单位。选取8-10个小组为试验组，另8个小组为对照组。每组4-8人左右。

试验组(循证医学PICOS模式联合导学式教学法组)：①上一次课后教师按PICOS模式构建一个导学式提纲的临床问题；②要求学生根据构建的导学提纲系统检索相关文献，全面收集证据，下一次实习课时按导学式教学法的基本步骤进行小组讨论；③把检索的相关文献与现有的方案作比较，严格评价，找出最佳证据(包括疾病的诊断、治疗、预后、预防等问题)；④应用最佳证据，指导临床实践；将当前最佳的研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中；⑤后效评价循证实践和结果；⑥教学结束后同时进行考试。

对照组(传统教学法组)：①上一次课后带教教师小讲课(病史、临床表现、辅助检查等)；②要求学生复习教师讲课的内容，下一次实习课时，教师带学生病床边做病例示范讲；③根据病例的病史、体征、检查结果进行病例讨论；④讨论疾病的诊断、鉴别诊断及治疗情况；⑤结合病人的具体情况做出疾病的诊断，治疗措施等；⑥教学结束后同时进行考试。

1.3 教学效果评估

在呼吸内科实习结束出科时理论考试(占60%)；个体化病例分析(占40%)。两部分总分为100%。①理论考试题从题库抽取，以客观题为主；②个体化病例通过临床病案分析，给予病史、体检、辅助检查进行分析，根据患者现有资料特点，做出诊断、鉴别诊断及进一步诊断治疗方案。③问卷调查结果分析。试验组与对照组分别比较资料查阅、文献检索的能力，灵活运用知识的能力、综合理解、归纳总结的能力，口头表达、逻辑推理的能力，主导学习、创新能力，团队精神、终身学习的能力。

1.4 统计学处理

采用SSPS13.0进行F检验比较两组学生考试考核成绩，评价循证医学PICOS模式联合导学式教学法引入呼吸内科临床教学的价值。

2 结果

严格的教育实验应采取对照实验法，即在平行年级中设置试验组和对照组。试验组和对照组分别采取“循证医学PICOS模式+导学式教学法”模式及“传统教学法”模式的教学方法。这样才能保证实验的信度和效度，说服力强。①理论考试成绩：理论考试成绩，实验组高于对照组，差异有统计学意义。②个体化病例成绩：个体化病例分析成绩，实验组高于对照组，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 导学式教学法

导学式教学法的基本理念：导学式教学法属于启发式教学法之一，是我国近年来兴起的一种教学方法。大量事实证明，导学式教学法对教学质量的提高有很大帮助[1-5]，能更好地调动学生思维的积极性，发掘人的智慧潜力；激发学生发现的自信心、兴奋感、和学习兴趣；它将课堂教学以教师为中心转移到学生为中心。这种方法与美国著名心理学家杰罗姆·S·布鲁纳提出的发现式教学法相吻合。所谓导学是强调以学生为“主体”，以教师为“引导”，达到所设定的教学目标的教学活动程序。“导”是指教师的引导作用，“学”是指学生在教师引导下开展自学与探究，逐渐培养学生解决问题、分析问题的能力。改变了“一支粉笔，一张嘴，从头讲到尾”的教学模式，突出学生的主体意识，让学生主动来拿、积极地参与教学过程，让学生掌握“会学”、“怎么学”、“终身学习”的技能。

导学式教学法的基本结构：“提出目标→导学探究→巩固练习→达标测试”，见图1。

图1 导学式教学法基本结构示意图

3.2 循征医学概述

循证医学的核心思想：循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是1992年由Sackett[6]课题组正式命名,其核心就是最佳的证据、临床经验和患者价值的有机联合,制定当前最佳临床决策。Madsen JS[7]等首先应用循证医学的理念对临床实习学生进行教学研究。临床教学实践结果普遍认为这种方法对激发学生的学习兴趣、增强学习效果有积极作用[8-10]。我国循证医学运用于临床教学的方方面面的报道很多[11-13]。王珊[12]等把循证医学引入内分泌临床教学，不仅能培养医学生主动学习与解决问题的能力，还对今后临床实践行为的规范具有重要的意义。张婷[13]将150名本科实习生分为传统教学组与循证医学模式教学组，通过临床技能考试结果分析对两种模式在呼吸内科临床教学中的效果评价，结果EBM组实习生考试分数较传统教学组高(P<0.05)。认为循证医学作为一种新型的教育模式在呼吸内科的临床教学中值得推广。

循证医学PICOS模式构建临床问题：循证医学强调将临床问题结构化为PICOS模式[14-15]，把提出的临床问题分解为以下5个明确的严谨的高质量的临床问题(见表1)。

表1 PICOS模式构建一个临床问题

将问题结构化能够形成特异度好及灵敏度高的文献检索策略，帮助学生尽快查询到所需要的答案。

例如，“药物治疗能预防支气管哮喘患者的发作吗?”这样的问题过于庞大，很难人手。如果按PICOS格式分解成图2的内容，再通过文献复习，就能尽快发现既往研究未解决的问题并形成本次研究的假设。

图2 PICOS问题结构化示意图

循证医学PICOS模式联合导学式教学法具体操作步骤：①教师编写包含有PICOS模式构建一个导学提纲；②课前学生依照提纲到图书馆查阅相关资料；③下一次课中教师引导性讲授；④学生对导学提纲和教师讲授中的问题进行讨论,提出自己的看法, 甚至可以展开辩论, 寻找最佳证据，制定最佳临床决策并形成师生之间的互动交流；⑤教师引导总结。

评价教学效果构建：一种把笔试考核和问卷评估相结合的循证医学PICOS模式+导学式教学法评估体系。此评估体系应兼顾认知领域与非认知领域的内容,并重视对学生能力的评价,以较准确地反映循证医学PICOS 模式+导学式教学法的教学效果。

综上所述，PICOS模式与导学式相结合会相得益彰、事半功倍。一方面，PICOS将问题结构化不仅能形成特异度好及灵敏度高的文献检索策略，帮助医学生尽快查询到所需要的答案；另一方面，可以弥补导学式教学法的目标引导设计问题不合理，提出的问题深度、广度不够，不能够引发学生的学习兴趣的不足。

参考文献：

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[2]冉素娟,李廷玉,李 秋.案例导学课程教学模式的改革与实践研究[J].重庆医学，2012,41(7):720-721.

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[4]郭 威.病案导学式教学法在消化内科教学中的应用[J].中国医药导报，2010,7(13):152-153.

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[8]West CP,Jaeger TM,Mc Donald FS.Extended evaluation of a longitudinal medical school evidence based medicine Curriculum[J].J Gen Intern Med，2011，26(6):611-615.

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[11]杨 倩.基于循证医学的脑血管疾病临床教学模式探讨[J].中外医学研究,2013,11(13)：137-138

[12]王 珊,刘玲娇,吴 静.循证医学在内分泌学临床教学的应用[J].山西医科大学学报(基础医学教育版)，2011,13(3):276-278.

[13]张 婷.循证医学在呼吸内科临床教学中的应用研究[J].卫生职业教育，2012,30(6): 97-98.

[14]詹思延(主译).循证医学实践和教学(第3版)[M].北京:北京大学医学出版社,2009：15-34.

[15]詹思延.第一讲:循证医学与临床研究概述 [J].Chin J Evid Based Pediatr March，2009,4(2):142-144.