苏中平，赵 婷，叶 鹏，王金龙，杜宗明，陆召军

(徐州医学院：A.临床医学系；B.公共卫生学院；C.教务处，江苏 徐州 221002)

案例教学模式因其独特的教学方针、新颖的教学方法、典型的教学情境、明确的教学目标等优势，成为近几年医学教育改革的热点，也是贯彻“十二五”期间教学质量改革工程切实可行的途径与方法。所谓案例教学，是指在教师的指导下，以学生为教学活动中心，以典型案例为教学材料，以学生对教学案例进行阅读、分析和讨论等活动为教学主线，以培养学生自主学习能力、收集资料能力、表达能力、理论联系实际能力、发现问题、分析问题和解决问题等能力为教学目标的教学模式[1]。目前，国内外关于案例教学模式的研究论证有较多可借鉴的成果，有不同之处，也有许多重复之处。本研究通过对现有文献的梳理以及对大规模实践案例教学模式的学生进行问卷调查和小组访谈等形式了解学生的真实想法及需求，进一步深入研究提高案例教学满意度的关键因素，从而及时调整，有效的发挥案例教学效果。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本次调查采用分层整群抽样方法,从徐州医学院五年制临床医学本科生中抽取750名案例教学班学生进行施测，涉及生理学、病理学、人体寄生虫、医用物理、医学统计学等多个课程。

1.2 研究方法

调查方法主要是自填问卷式和小组访谈式，作答结束由调查员进行核对、回收。问卷及访谈内容包括基本信息(性别、年级、生源地、专业课平均成绩等)、学生因素、教师因素、案例教学过程控制因素等四大部分。

1.3 资料整理与分析

统计学处理：使用Epidata3.1软件建立数据库双人双录入，确保数据的准确性。采用spss18.0统计软件对资料进行一般性统计描述、卡方检验、多因素非条件logistic回归分析等，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

被调查对象中女生有346人，占51.5%，男生有326人，占48.5%；一年级184人，占27.4%，二年级181人，占26.9%，三年级139人，占20.7%，四年级168人，占25%；专业课平均成绩85分以上有129人，占19.2%，70-85分有434人，占64.6%，60-70分有102人，占15.2%，60分以下有7人，占1.0%，回收有效问卷672份，有效率为89.6%。

2.2 学生总体满意度影响因素的单因素分析

以学生总体满意度为因变量，以性别、年级、专业态度等一般因素；学生课前预习、课堂参与、认知状况等学生因素；教师点评、经验引导、师资储备等教师因素；案例教设计、案例考核、案例耗时等案例因素作为因子进行单因素分析，发现有统计学差异(P<0.05)的因素有15个见表1。

2.2 影响案例教学总体满意度的logistic回归分析

在单因素分析的基础上，就表1中有统计学意义的影响因素作为自变量，并将分类变量转化成因变量，以对案例教学是否满意作为因变量，采用向前选择法引入非条件logistic回归方程。分析结果显示影响案例教学满意度的因素有案例教学了解程度、所学课程掌握程度、课程学习兴趣等因素。见表2。

3 讨论

调查显示案例教学法的总体满意率较高，达到68.9%。这说明绝大多数学生主观上愿意接受案例教学，这与案例教学本身的目的性、真实性、综合性、启发性、实践性的教学优势密不可分。对医学生来说，真实的临床病例情境更能引起课程学习兴趣，提高学习热情和自信心，达到新形势下医学教育的人才培养目标，使得该种教育方式保持良好的发展势头。但是，仍有31.1%的学生对案例教学不满意，究其原因及深层次的影响因素仍是目前案例教学发展及高等教育教学质量改革的重点。

表1 学生总体满意度影响因素的单因素分析

表2 案例教学满意度的Logistic回归分析模型

单因素分析的结果显示15个因素对总体满意度有统计学意义(P<0.05)，即这15个因素影响案例教学的满意度。本文将这些因素归纳为学生对案例教学的认知态度、学生的自身知识掌握因素、教师的教学水平以及案例教学的课程设计四个方面。其中分类变量中满意率较高的变量有对案例教学了解(69.3%)、所学课程掌握的较好(75.6%)、对课程的学习兴趣较高(71.9%)、课前经常预习(64.6%)、课堂积极参与(68.3%)、自主学习情况较好(76.5%)，这提示对案例教学认知状况较好、自身能力条件好、积极性高的学生对案例教学满意度较高；二元变量中学生赞同率为教师对案例的点评好(50.3%)、案例具有代表性(44.6%)、案例考核合理(49.5%)、案例教学课堂效率高(39.3%)、学生讨论流于形式(64.6%)、案例设计不能满足学生(65.4%)、师资不足，教师经验缺乏(63.9%)，这提示目前案例教学发展中的不足和难点影响了案例教学满意度。

回归分析显示，最终进入模型的有9个变量。分类有序变量中有统计学差异的影响因素依次是案例教学了解状况一般、所学课程的掌握程度一般、对课程的学习兴趣一般。其中影响满意度最大的因素是所学课程的掌握程度一般(OR=6.774)，其次是对课程的学习兴趣一般(OR=3.271)。由此从学生角度来看，这三个因素与满意度正关联(OR>1)，即案例教学了解状况越好、课程掌握程度越高、学习兴趣越浓厚，案例教学满意度越高。此外，二元变量中影响因素均有统计学差异，其中正关联的变量影响程度大小依次为教师对案例的点评满意(OR=2.007)、案例教学考核合理(OR=1.701)、案例教学的课堂效率高(OR=1.639)；负关联(OR<1)的变量影响程度大小依次为案例设计不能满足学生(OR=0.491)、学生讨论流于形式(OR=0.584)、师资不足，教师经验缺乏(OR=0.627)。这说明教师点评的越好、案例教学考核的越合理、课堂效率越高，案例教学满意度越高；案例设计越不能满足学生，讨论就越流于形式、教师经验越缺乏，案例教学满意度就越低。

4 对策

五年制本科医学教育仍然是目前乃至今后相当历史阶段我国医学教育的主体，积极开展案例教学，有助于探索解决我国较大规模医学人才的培养与国际医学教育新趋势接轨的现实问题[2]。本文运用logistic回归模型对五年制临床医学专业案例教学满意度进行定量评价，通过回归分析提出目前案例教学满意度的影响因素以及案例教学过程控制方面的相关结论。为提高案例教学满意度，促进案例教学效果的提升，提出以下几方面的建议。

重视基础，提高学生对案例教学的参与度。学生的积极参与是案例教学实施的前提条件，是衡量案例教学实施成败的关键因素。然而，访谈与回归分析中提示目前学生对案例教学的适应性不强，讨论流于形式，参与度不高。面对病例情景中的问题，学生们要么束手无策，要么分析偏离主题，常常答非所问。因此，提高案例教学的满意度，首先要提高学生的课程知识掌握程度，重视基础理论知识的学习，以便于全面的课前准备；其次要加强案例教学意义的宣传与引导，提高学生对案例教学的认知度，认清案例教学自身的优势，激发学习热情；再次就是营造一个民主、积极的课堂讨论氛围，以提高学生的课堂参与度；最后是建立有效的考核制度，根据学生的理论知识学习、课堂表现、团队组织、发言质量、分析报告等细化考核制度，合理评分，组成最终的量化考评成绩以激励学生积极参与，提高案例教学的满意度。

精选案例，加强案例教学的过程控制。案例是现实中真实事件和问题的再现，是学生运用所学知识理论分析、解决实际问题的平台[3]。精选案例是案例教学的核心环节，典型案例是围绕教学大纲，与教材重要内容密切相关，具有一定的开放性和综合性，涉及多门课程理论知识，同时兼顾不同学生的心理及能力层次特点，具有典型意义的难度适中的病例。如案例选择不恰当，会削弱学生学习的主动性，偏离教学大纲，达不到教学目标。同时，案例教学过程控制是提高案例教学效果的关键。案例教学过程包括案例布置、学生准备、课堂讨论、学生讲评、个人总结、教师点评和成绩考核等阶段[1]。要提高案例教学的满意度，不仅要保证案例内容详实合理，还必须对案例教学实施的每一个过程进行优化。因此，要保证案例设计涵盖的信息清晰而全面，以满足不同层次的学生需求。临床医学专业的案例应包括病人的详细发病情况、过程、病症及病情演变，以往的病历资料，各项检查数据(如化验、X线检查、CT、B超等特殊检查等)，治疗措施及方法，治疗效果及恢复情况(必要时要提供病例图片或视频资料)等[4]，以便于学生进行综合分析。此外，教师应该把握好对案例教学过程的控制。既要避免冷场，又要防止过激的争辩，适时控制讨论气氛，引导学生互相交流，让其发表各自的见解并给予合理的点评，去伪存真，形成综合分析的结果，以提高案例教学的满意度。

加强培训，提高教师的教学水平。案例教学对教师自身的知识水平和能力素质都有很高的要求。教师要能够联系临床实际，对案例做出详细全面的阐释，同时要了解学生的认知水平以及能力状况，以创设民主、和谐的课堂气氛环境。因此，要提高案例教学满意度，师资培训显得十分重要。首先要培训教师转变教育观念，教师要适应自身的角色转换，一改传统大班教学授课、教师主导地位的情况，适应案例教学中学生主导的地位，由学习的监督者转变为学习的引导者。教师要围绕案例教学目标做大量的教学准备工作，针对课堂上学生提出的质疑及时解答，对于偏离方向的辩论及时引导、点拨，从而提高案例教学的效果。其次，培训教师掌握案例教学模式，熟悉教学的各个环节。在案例课堂上，教师与学生进行全程互动，指导全班进行案例讨论与学习。教师在课前要对教学进行策划、制定培养目标、设计教学活动、编写教案；在课中要把握教学过程、正确引导和促进教学进行，还要及时点评及总结；在课后指导学生做好案例分析报告的书写工作及下次案例的准备工作。这样有效组织，才能提高案例教学的满意度。

总之，我国医学生普遍存在理论知识与临床实践脱节的状况,案例教学更适合在临床课程中推广。案例的选择与考核制度的完善需要教育工作者不断的思考、探索和更新。只有通过学习和借鉴并且结合我国医学高等教育的现状，加强政策支持、加大资金投入、提高师资力量、完善教学体制,才能使案例教学模式发挥应有的作用,让学生从中获取最大益处。

参考文献：

[1]李兴蓉,周 新.基于因子分析法的案例教学效果影响因素研究[J].经济研究导刊，2011(5)：208-211.

[2]郑葵阳，刘 莹. 构建医学本科案例教学体系的实践探索[J].中华医学教育杂志，2012,32 (5)：728-730.

[3]汪 虹，王丽玲．影响案例教学效果的因素分析[J]．河北广播电视大学学报，2009，14(3)：46-48．

[4]崔明辰，熊均平.浅议医学专业课案例教学的过程控制[J]．西北医学教育，2007,15(3)：562-563.