李 雯，齐 杰，生孟军，蔺利剑，苏伟海，王旭文

（中国石油集团公司中心医院整形手外科，河北 廊坊 065000）

李 雯，齐 杰，生孟军，蔺利剑，苏伟海，王旭文

（中国石油集团公司中心医院整形手外科，河北 廊坊 065000）

外科皮瓣；软组织损伤；母趾

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组10例，男性9例，女性1例；年龄19～50岁，平均 35岁。均为重物砸伤足拇趾导致足母趾软组织坏死或缺损。10例患者均有足母趾远节趾骨的缺损及骨外露。创面面积为 2.0cm× 1.5cm～8.0cm×3.0cm。皮瓣切取面积为3.5cm× 1.5cm～9.5cm×3.5cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计：以第一、二跖骨头连线中点至内外踝连线中点之间的连线为轴心线，旋转轴点位于第一、二跖骨头间隙近端约 0.5cm处，解剖面位于足背深筋膜的浅层，不破坏足背深筋膜。按受区面积大小、位置，在足背设计出皮瓣的切取范围和蒂长、蒂宽。使皮瓣的长轴与足背内侧皮神经的走行方向一致；而筋膜蒂的宽度尽量与皮瓣的宽度一致。皮瓣可设计为“水滴”状。

1.2.2 皮瓣的切取：连续硬膜外麻醉、不驱血、在电动气囊止血带下进行手术，首先切开皮瓣近心端，确认足背内侧皮神经位于皮瓣内，切断结扎足背浅静脉，切断足背内侧皮神经；在蒂部皮肤切口仅切至真皮下，在真皮下向蒂部纵轴两侧锐分离直至所需宽度；在足背深筋膜浅层将皮瓣自其近心端向远心端掀起，达蒂部旋转点。手术过程中，注意足背内侧皮神经及皮神经营养血管的位置和走向，使其位于皮瓣的蒂部，并根据皮瓣的宽度在蒂部保留 2.0～3.5cm宽的筋膜组织，皮瓣及筋膜蒂分离完毕后经明道转移至受区缝合，供区直接拉拢缝合或于腹部取中厚皮片植皮修复。

图1 皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣缝合

图4 术后2周

2 结 果

本组10例，皮瓣全部成活，无皮瓣严重肿胀、瘀血等情况，随访时间1个月～1年，皮瓣质地弹性良好，与周围皮肤接近。足母趾外形与功能改善效果良好，皮瓣浅感觉存在；足背供区直接缝合 1例，中厚植皮9例，外观理想。

3 讨 论

3.1 创新性：①自 Masquelet及 Bertelli等［7－8］首先报道皮神经营养血管皮瓣以来，由于操作简便、不损伤知名血管、厚度适宜等优点，此种皮瓣在临床上获得了较为广泛的应用，几乎有皮神经存在的区域均可设计皮神经营养血管皮瓣。有关足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足前端软组织缺损的报道也较多，但对处于足最远端的足母趾软组织缺损以此皮瓣修复的报道较少。②足背内侧皮神经营养血管皮瓣的剥离层次也应位于深筋膜浅层，与我们以前报道的前臂外侧皮神经营养血管皮瓣的剥离层次相同［9－10］，此种皮瓣解剖层次应位于深筋膜下。深筋膜在踝前增厚形成支持带，有约束、支持其深面的肌腱的作用，因此在形成足背内侧皮神经营养血管皮瓣时带上深筋膜不便于操作，也易损伤深部的知名血管和腱周组织，对于逆行蒂的皮瓣不利于蒂部的翻转，对皮瓣成活的意义不大。③筋膜蒂的长度较长，甚至达到 10cm，可以修复足母趾远节的创面。我们所做的10例皮瓣，均在踝前或足背深筋膜浅层剥离，易于操作，皮瓣厚度适宜，成活良好。

3.2 手术中需注意的问题：①设计和切取皮瓣时要使皮瓣的长轴与足背内侧皮神经的走行方向一致。②解剖筋膜蒂时应保持筋膜蒂的宽度和厚度，筋膜蒂的浅层紧靠真皮下、深层在深筋膜浅层锐分离，宽度尽量与皮瓣的宽度一致。③皮瓣以明道转移为宜，转移时可在皮瓣远心端与筋膜蒂连接处携带一长三角形皮条，或在蒂部植皮以防止蒂部受压。

3.3 优缺点：足背内侧皮神经营养血管皮瓣的优点是皮瓣质地弹性良好，与周围皮肤接近，血供可靠，提供皮瓣面积较大，长度较长，不牺牲主要动脉，切取容易，一期完成，避免了传统第一跖背动脉岛状皮瓣、足背动脉岛状皮瓣修复足母趾缺损牺牲主要动脉、受Gilbert分型的困扰等缺点，也不必吻合血管，是修复足母趾软组织及骨外露较理想的选择。缺点是对足背美观的影响及足背内侧皮神经分布区的感觉有一定的丧失。

［1］胡健，赵四方，张猛，等.足内侧皮神经营养血管皮瓣修复第一跖骨背软组织缺损［J］.实用手外科杂志，2011，259（3）：238，252.

［2］陈玉兵，褚夫兵，孙启英，等.远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣在足背远端缺损创面修复中的应用［J］.中国医药科学，2012，2（6）：186－187.

［3］朱小平，叶国强，姚晓方，等.足背内侧皮神经营养血管皮瓣的应用［J］.吉林医学，2010，31（8）：1056－1057.

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［9］齐杰，李雯，刘艳杰，等.前臂外侧皮神经营养血管逆行蒂岛状皮瓣修复手背软组织缺损［J］.中华整形外科杂志，2010，26（4）：241－243.

［10］齐杰，刘艳杰，李雯，等.足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足趾软组织缺损［J］.中华整形外科杂志，2012，28（2）：136－138.

（本文编辑：刘斯静）

R622.1

B

1007-3205（2014）10-1205-03

2013－09－24；

2013－10－17

廊坊市科学技术研究与发展指导计划项目（2013013106）

李雯（1966－），女，回族，山东东营人，中国石油集团公司中心医院副主任医师，医学学士，从事整形、手外、烧伤疾病诊治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.032