余若晖等

[摘要]目的：总结A型肉毒毒素治疗不对称良性咬肌肥大的临床经验。方法：回顾56例有效随访的不对称良性咬肌肥大患者，年龄18～35岁，男性5例，女性51例，术前进行不对称程度分级（分为轻微和显著两级），按照不对称的严重程度调整注射剂量，以达到改善下面部对称性的治疗目标。注射后3个月进行随访。结果：有效随访56例患者，不对称良性咬肌肥大治疗效果满意，双侧咬肌注射后均明显萎缩，通过调整注射剂量达到趋于对称的效果。结论：多点注射A型肉毒毒素是治疗不对称良性咬肌肥大安全、可靠的低侵入性方法。

[关键词]A型肉毒毒素；咬肌肥大；不对称

[中图分类号]R782.2+6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）17-1421-03

Treatment of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A

YU Ruo-hui1， YANG Xin 2，LI Jian-ning2

（1.Deparment of Plastic&Cosmetic，GEENE Hospital of Peking，Beijing 100191，China；2.Deparment of Plastic&Cosmetic， the Third Hospital of Peking University）

Abstract：Objective To review the clinic experience of treatment of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A. Methods Review 56 cases of treatment of asymmetric hypertrophic masseter（5 male and 51 female，age from 18 to 35）by botulinum toxin type A.Before treatment，patients were classificated to two grades（minor grade and major grade） according to the severity of asymmetry， and we accordingly adjusted the doses of botulinum toxin type A for each side. 3 months later patients were followed up. Results The valid follow-up show that the treatment of all 56 case of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A have satisfied results. Bilateral masseter muscle are significant atrophy after inection and tend to be symmetrical effect by adjusting the injection dose of each side. Conclusion Mutipoints injection of botulinum toxin type A is a safety、effective、low-invasive methods for treatment of asymmetric hypertrophic masseter.

Key words：botulinum toxin type A； hypertrophic masseter；asymmetric

A型肉毒毒素咬肌内注射治疗良性咬肌肥大是目前广泛应用的微创瘦脸方案。良性咬肌肥大的部分求美者存在双侧不对称的情况，治疗前后利用标准化照片进行软组织测量，评价其术前不对称的严重程度和术后（1～3月）的改善程度，并依据严重程度制定不同治疗方案，达到瘦脸和改善对称性的治疗目标。针对不对称的求美者注射剂量的调整目前尚没有标准化的操作规范，多数情况下根据操作者的经验。本研究回顾56例有效随访的不对称良性咬肌肥大患者，对不同情况下调整下面部对称性时所需要的肉毒毒素剂量进行初步总结，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料：患者为2012年12月～2013年12月来院进行首次A型肉毒毒素注射治疗的不对称良性咬肌肥大者，共56例，其中男性5例，女性51例，年龄18～35岁，均无严重错牙合畸形，无颞下颌关节功能紊乱，无唇腭裂、颌面部外伤史、无半侧颜面萎缩及面瘫病史等。治疗前下面部不对称情况，轻微者33例，显著者23例。

1.2药物配制：采用兰州生物制品厂生产的衡力（治疗用A型肉毒毒素100U/支），每100U加入生理盐水3.3ml溶解稀释，注入生理盐水时要沿瓶壁缓缓注入，要尽量避免发生气泡，稀释后的药液用2支1ml注射器抽吸，更换30G针头。

1.3注射方法：咬合状态下标记咬肌前缘（甲线），口角至耳垂的连线（乙线），两线和下颌骨下缘和后缘围成的四边形为注射区域。在该区域内寻找3点咬肌隆起处进行注射，点和点之间间距1.5cm左右，一般在甲线下1.5cm，乙线后2.0cm左右选择第一点，在下颌角附近选择两点，第一点注射单侧总量的40%，其他两点每点占单侧总量的30%。一般注射容量为1.0～1.5ml。注射层次为深层咬肌。双侧不对称的咬肌按照其严重程度进行单侧总剂量调整，轻微者3～6IU（0.1～0.2ml），显著者6～12IU（0.2～0.4ml）。

1.4面型分析：对所有接受注射者分别于治疗前和治疗后2～3个月拍摄面部正位照片，以备面型测量之用。拍摄时受拍者距相机2m，双眼平视前方，面部肌肉放松，牙齿轻轻咬合，镜头平瞳孔高度，每次拍摄的光照条件相同。下颌角点（Go'）：软组织下颌下缘及侧缘交界点。面中线选经鼻根点和鼻下点的连线。每侧下颌角点到中线距离值为该侧下面部形态宽度。下面部不对称度= （较大值-较小值）/ 较大值× 100%。诊断标准：下面部双侧轻微差异的不对称度为6.0%～8.9%，显著差异的为9.0%以上。治疗目标设定在使不对称度改善3%或者达到小于6%时认为治疗有效。

1.5统计学处理：统计学处理：采用SPSSl6.0进行数据处理，统计数据以x±s表示，对所得数据进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在接受注射治疗后的2～4周可见咬肌区体积逐渐减少，下面部宽度开始变窄，显现脸变瘦，面型改善，双侧趋于对称，最明显效果出现在注射后2～3个月。未发现血肿、感染、面神经损伤、腮腺导管损伤、咬合功能障碍等并发症。结果见表1。

轻微组、显著度组分别于治疗前后进行配对样本t检验，P<0.05，下面部非对称度在治疗前后存在显著性差异，治疗有效。典型病例治疗前后照片见图1～2。

3 讨论

A型肉毒毒素[1-3]是肉毒杆菌产生的含高分子蛋白的神经毒素，作用于神经与肌肉的连接处，抑制神经突触前膜末梢释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛麻痹，达到靶肌失能性萎缩的目的，使原本肥厚的肌肉体积缩小，起到瘦脸的功效[4-5]。

肉毒毒素瘦脸的药物配制方面，国内文献报道多为100IU用2ml生理盐水稀释。注射点的常用选择策略多为2点法[6]、3点法[7]及扇形法[8]。2点法即在每侧咬肌分2点注射，第1点位于咬肌收缩时最膨隆处，注射量为0.30～0.35 ml（30～35IU），第2点位于第l点的斜上方，间隔l.0cm以上，注射量为0.15～0.20ml（15～20IU）；3点法为在耳垂最低点与口角的连线上，距耳垂2cm处定第l点（15～20IU），距耳垂3.5cm处定第2点（10～15IU），在此两点连线的中点的下方定第3点（10～15IU），使其到l点和2点距离均为1.5cm。

笔者对3点法进行改良，认为进行以咬肌萎缩为目标注射瘦脸，可以降低浓度并适当增加注射剂量，以使药物在咬肌内扩散更为充分。同时为避免药物弥散至非目标肌肉产生并发症，精确修订了注射区域和层次，在咬肌前缘后2.0cm和耳垂口角连线下1.5cm选择注射第1点，用药量占单侧40%，并且确保注射层次为咬肌深层，其余两点在下颌角附近，每点占30%。这样设计的目的是首先使咬肌隆起的最高点适度降低，其次是造成下颌角附近咬肌最大程度的萎缩。咬肌隆起的最高点通常位于中面部和下面部的交界区域，此处咬肌仅需要适度萎缩即可，而下颌角附近的咬肌需要最大程度的萎缩。这样改善面型的效果会更为突出，形成降低下面部宽度的同时产生流畅的下颌缘曲线的综合效果，而不是国内常用的将单侧药物总量的60%～70%注射至中面部和下面部的交界区域，容易产生面颊凹陷的衰老样面容、弥散至颊肌致使酒窝消失以及弥散至笑肌致使笑容僵硬等并发症。

面部对称是公认的容貌美的重要标志之一，也是美容外科术前诊断和术后效果评价的重要内容。经典的颜面对称性概念是由Leonardo de Vinci描述的[9]：即平分面部的垂线经鼻唇颏的中点；两侧瞳孔至平分面部垂线的距离相等；连接两瞳孔的直线与平分面部的垂线所成的角为直角。Ferrario等[10]测量双侧面部标志点到面中线的距离发现耳屏点、下颌角点、颧弓点对称性最差，而内眦点对称性最好。面部软组织线距测量包括面部双侧标志点到中线的距离，每侧面部标志点之间的距离。

面部绝对的对称是不存在的，但是对称度高的面部容貌比对称度低的更具吸引力和魅力，在以调整脸型为治疗目标时，对称性是必须要考虑的环节。颌面部的不对称有正常范围不对称和不对称畸形。正常不对称非专业人士肉眼难以察觉，这与观察者的敏感度和审美有关。周文莲等[11]的研究认为正常咬合关系的人群中下颌骨（Go）水平向非对称度小于9%，故以10%作为区分是否对称的界值，认为下颌骨非对称度在10%以内是可以接受的[12]。而软组织的对称性在一定程度上反映了骨组织的对称性，但是软组织对骨组织不对称有一定程度的掩饰作用，林璇等研究提示Go'的非对称度仅6.1%就可以被肉眼所识别。结合上述资料，本研究设定诊断标准如下：下面部双侧轻微差异者不对称度为6.0%～8.9%，显著差异者为9%以上。鉴于整形医师的专业性和求美者苛刻的审美观，本研究将首次治疗目标设定在使不对称度改善3%或者达到小于6%时认为治疗有效。

由于不同的咀嚼习惯和不正常的咬合关系，良性咬肌肥大的求美者中大部分都存在双侧咬肌肥大程度的不同，只是求美者自己不一定意识到自身的对称性差异，作为医生在进行注射治疗前，应当履行告知义务和沟通治疗目标。面部不对称分为骨骼不对称和软组织不对称。前者可能的原因有遗传、唇腭裂、颌面外伤史、错牙合畸形等；后者多为偏侧咀嚼、颜面萎缩、面瘫导致。骨骼不对称需要通过手术和正畸的手段进行治疗，而软组织不对称需要仔细鉴别。下面部软组织从口腔黏膜到皮肤之间，对脸型有影响的主要因素有颊脂垫、咬肌和皮下脂肪，治疗需要仔细触诊鉴别原因。本文着力于良性咬肌肥大为主因的下面部不对称进行研究，利用不同剂量的肉毒毒素对咬肌体积进行调整，使其发生不同程度的萎缩，调整面型，达到下面部趋于对称的瘦脸效果。

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[9]曾祥龙.现代口腔正畸学治疗手册[M].北京：北京医科大学出版社，2000：23-25.

[10]Ferrario VF，Sforza C，Ciusa V，et al. The effect of sex and ageon facial asymmetry in healt hy subjects ：a cross-sectional studyfrom adolescence to mid2adult hood [J].J Oral Maxillofac Surg，2001，59 （4）：382 - 388.

[11]周文莲，林久祥.颅面结构对称性的研究[J].口腔正畸学，1999，6（4）：173-176.

[12]周文莲，林久祥.13-18岁正常牙合人下颌骨对称性生长发育的纵向研究[J].北京医科大学学报，1999，31（1）：55-58.

[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-30

编辑/李阳利