马涛等

[摘要]目的：对比研究撕脱皮肤反取薄中厚皮片与常规切取薄中厚皮片在治疗皮肤撕脱伤中的移植效果。方法：选取2008年6月～2012年6月就诊的52例四肢皮肤撕脱伤患者为研究对象，其中23例因撕脱皮肤毁损严重无法利用，只能采用常规切取薄中厚皮片游离移植修复撕脱伤创面，其余29例利用撕脱皮肤反取制备薄中厚皮片，全部薄中厚皮片打孔直径1cm，术后均采取加压包扎。结果：所有移植皮片均成活，常规切取薄中厚皮片移植的23例患者中，Ⅰ期愈合者21例，Ⅰ期愈合率为91.3%；撕脱皮肤反取薄中厚皮片的29例患者中，Ⅰ期愈合者24例，Ⅰ期愈合率为82.8%。结论：常规切取薄中厚皮片移植与撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植的Ⅰ期愈合率相仿，临床应尽可能利用撕脱皮肤反取制备薄中厚皮片移植修复撕脱伤创面，如撕脱皮肤难以利用则应选用薄中厚皮片移植修复。

[关键词]皮肤撕脱伤；薄中厚皮片；皮片移植

[中图分类号]R641 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）17-1411-03

Two methods of cutting skin tablets in the treatment of skin avulsion injury A comparative study of the clinical effects

MA Tao，MA Shao-lin，LI Zhao-yang，LI Nan， KONG Meng-long

（Department of the Plastic and Cosmetic，First Alfiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To study the avulsed skin anti from thin to medium thick skin graft and conventional cut thin thick skin graft in the treatment of skin avulsion injury effect of transplantation.Methods From 2008 June to 2012 June，52 cases of limb skin avulsion injury patients as the research object，including 23 patients with avulsion skin injury can not be used，only the conventional cutting thin thick skin graft repair avulsion wound， the remaining 29 patients with avulsion skin and preparation of thin thick skin，thin to medium thick skin graft all punch diameter 1cm，postoperative pressure bandage are take. Results All the skin grafts survived， the conventional cutting thin thick skin graft in 23 cases，21 cases were healed，the primary healing rate was 91.3%； 29 cases of avulsed skin anti from thin to medium thick skin of patients，24 cases achieved primary healing， healing rate of 82.8%.Conclusion The conventional cutting thin thick skin graft and avulsion skin anti from stage Ⅰ thin thick skin graft healing rate is similar， clinical should as far as possible the use of avulsed skin and preparation of thin thick skin graft to repair avulsion wound，such as avulsion skin should choose to use thin thick skin graft transplantation.

key words：skin avulsion injury；thin and thick skin tablets；skin transplantation

肢体皮肤撕脱伤多见于车祸和机器的意外事故中，且常合并有骨骼、肌肉、肌腱、血管、神经等组织损伤，是一种严重损伤，若处理不当，常造成肢体残废[1]。2008年6月～2012年6月，笔者科室共收治四肢撕脱伤患者52例，其中23例采用常规切取薄中厚皮片移植术，29例采用撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植术，经治疗后效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集2008年6月～2012年6月发生于四肢的皮肤撕脱伤患者，对伴严重复合伤，生命体征不稳定者，合并糖尿病、精神类疾病、免疫系统疾病者予以排除。选取52例皮肤撕脱伤患者为研究对象，其中男36例，女16例，年龄3～71岁，平均为（31.41±18.30）岁。交通意外伤21例，机器碾压伤20例，其他外伤11例；受伤至手术后时间0.5～8h，平均为（3.93±1.96）h；住院时间6～112天，平均为（31.42±21.30）天，撕脱面积3cm×4cm～20cm×40cm，平均撕脱面积（75.92±113.50）cm2；ISS评分：14～27分，平均（17.19±4.06）分；单纯皮肤撕脱伤28例，合并骨折24例，失血性休克8例。

1.2 治疗方法：患者入院后，立即建立静脉输液通道，保持气道通畅，积极抗休克治疗后立即清创，清除泥沙等异物，彻底去除坏死组织，用3%双氧水、1‰新洁尔灭、0.9%氯化钠冲洗创面，清创完毕后，对于骨折患者采取骨折固定，对血管神经受损患者进行吻合术，对于肌肉肌腱损伤患者进行缝合。其中23例患者采用常规切取薄中厚皮片游离移植修复撕脱伤创面，创面用盐水纱布湿敷，于健侧或腹部切取薄中厚皮片将皮片打孔（孔径1cm）并移植于撕脱部位；29例患者采取撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植，用取皮鼓反取皮，组织剪剪除脂肪层及坏死组织，制成薄中厚皮片，将皮片打孔（直径1cm）并反植于创面。

创面出血者电凝止血至无活动性出血，术后均采取加压包扎方式进行术后护理，关节部位损伤患者局部制动2～3周，抗感染治疗，随时观测患者体征，渗出液性状及伤口愈合情况。

1.3 疗效判断标准[2]：完全成活：撕脱皮肤完全成活，回植皮肤色泽质地及感觉与周围皮肤接近；Ⅰ期成活：撕脱皮肤成活面积≥90%，无需再次手术治疗，留有少量瘢痕，回植皮肤色泽质地及感觉与周围皮肤稍差；Ⅱ期成活：撕脱皮肤成活面积<90%，仍需后期再次手术治疗，留有较大瘢痕，回植皮肤色泽质地及感觉与周围皮肤有明显差异。

1.4 统计学处理：采用SPSS17.0统计学软件分析处理。对计量资料数据用x±s 表示，先采用方差齐性检验，若方差齐，采用t 检验，若方差不齐，采用t′检验。对计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规切取薄中厚皮片移植的23例患者中，达到Ⅰ期愈合者21例，Ⅰ期愈合率为91.3%，二期手术后其余2例患者愈合良好，均可达到满意效果；撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植的29例患者中，达到Ⅰ期愈合者24例，Ⅰ期愈合率为82.8%，二期手术后其余5例患者愈合良好，均可达满意效果（见表1）。两种不同方法皮片移植住院时间比较，无统计学差异（见表2）。随访6个月～2年，获回访43例，所回植皮片挛缩不明显，质地松软，弹性尚可，植皮区感觉基本恢复，皮肤外形及功能正常，无皮肤破溃现象。

3 典型病例

患儿，男，12岁，以“车祸致全身多处外伤并出血2小时”入院。入院查体：体温36℃，脉搏：96次/分，呼吸：18次/分，血压：测不出，心肺腹未见明显异常。专科检查：患儿面部、腹部及四肢有多处皮肤擦伤，表面附着血痂，肢体冰冷，右上臂内侧有撕裂伤，皮肤撕脱堆积，深部肌肉裸露，肢体运动障碍，右大腿有瘀斑，外侧有皮肤撕脱肌肉裸露，左下肢自膝关节以下皮肤撕脱堆积，骨关节、韧带裸露，肌肉膨出表面有较多黑色污染颗粒，所有创面无渗血，双侧足背动脉未触及搏动。患儿入院于深静脉穿刺，作为静脉通道，左桡动脉作为另一条通道，急查血型配血，纠正休克后在全麻下行“右上肢双下肢撕脱伤清创植皮术，头面部外伤清创缝合术，右肱骨骨折克氏针固定整复术”，术后1周观察植皮区所植皮片90%成活良好，右臀部皮片基本未存活，考虑为反复翻身固定不良导致。继续进行术区护理，并继续观察，待右臀部创面肉芽组织长出行二期手术“双大腿右上肢创面清创腹部取皮植皮术”，常规抗感染治疗，2周后所有植皮区均愈合良好，仅取皮区略有感染，继续抗感染治疗后，恢复良好，基本痊愈。右肱骨骨折克氏针固定4个月后，骨科会诊后建议拔除克氏针，给予小夹板外固定，可以出院。植皮愈后良好，随访2年，积极进行功能锻炼，肢体功能基本恢复。见图1～2。

3 讨论

皮肤撕脱伤常因创伤范围广泛造成软组织损伤及创面污染严重，多合并肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节等深部组织损伤[3]。对皮肤撕脱伤处理前，需确保生命体征平稳，进行合并症的处理，如：骨折、神经血管损伤、肌肉肌腱损伤等，争取做I期修复，减少合并症带来的不良后果。临床常见的皮肤撕脱伤的处理方法有：撕脱皮肤原位缝合，撕脱皮肤处理后回植，撕脱皮肤切除另取皮片植皮，局部皮瓣转移等[4]。

本组病例回顾选取的是撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植和常规切取薄中厚皮片移植。撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植：是通过手术的方法，将已经撕脱部位的皮肤，进行处理后，回植到受损部位，使之重新建立血液循环，保持皮片活力，达到修复目的；常规切取薄中厚皮片移植术：是将自体皮肤游离植皮，通过手术的方法，切取自体某部位（供皮区）的部分厚度或全层厚度的皮片，完全分离，移植到自体的另一处缺损部位（受皮区），使之重新建立血液循环，并继续保持皮片活力，以达到整形修复目的。

中厚皮片存活较易，在收缩性、耐磨性及色泽改变等方面有近似全厚皮片，因此在整形外科中被广泛应用。在中厚皮片中又属薄中厚皮片成活率最高，从效果成活率等多方面综合考虑，采用薄中厚皮片是最佳选择方案。撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植术和常规切取薄中厚皮片移植术中影响皮肤成活的因素有很多。在手术中，将薄中厚皮片打孔，直径1cm加大了皮片移植面积，渗出液也可及时从打孔部位排出，进而减少感染发生率，增加了皮片的成活率。

皮肤撕脱伤患者植皮手术应尽早进行，撕脱伤皮肤处理关键在于确定撕脱皮肤血运范围。要从皮肤色泽、毛细血管以及与皮肤相连宽度、是顺行还是逆行皮瓣综合考虑，确定切皮的界限。不能对失活的皮肤存在侥幸存活心理[5]。皮肤撕脱后由于肌皮穿支血管破裂、真皮下血管网挫伤，血栓缓慢形成，可造成局部皮肤坏死[6]。现在临床常用方法仍为观察皮肤毛细血管反应的主观判断方法，但有些撕脱皮肤早期尚有血液循环，随着时间推移，皮肤逐渐坏死[7]。皮肤撕脱伤中常见部分软组织相连，或完全撕脱的皮肤中，部分挫压伤并不严重，有效利用这部分皮片，可减少手术时间和患者住院时间，对患者功能的恢复有重要意义[8]。

撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植术操作简单，取材方便，不增加机体损伤，保留了皮肤大部分结构和功能，特别是真皮血管网，远期具有弹性好、耐磨，感觉恢复好的特点[9]。大面积皮片回植，采用鼓式取皮机或滚轴取皮刀削薄撕脱皮肤。制成大张中厚或全厚皮片，操作简单，植皮时间短，易于缝合固定，皮片易成活，术后外观良好，瘢痕少。皮下组织损伤不重，结构完好的病例，大张皮片回植成活后，皮肤外观和弹性可恢复接近正常[10]。撕脱的皮肤只要不是碎裂严重的，均应进行反取皮，修成中厚皮片再移植，这对于皮肤缺损较大的创面十分重要，避免了额外取皮增加患者的创伤，减少供皮区，减轻痛苦[11]。清创不彻底，反取皮过厚或抗感染不良，均可造成手术失败。当皮肤及软组织已严重辗挫，不可勉强利用，应待一期手术时取远位皮片再植，保证创面一期愈合[12]。

常规切取薄中厚皮片移植术需要进行二次手术，人为增加患者的创伤，延长了手术时间，远期效果与原位回植相似，在撕脱皮肤碎裂严重，一期手术效果不好的情况下，用常规切取薄中厚皮片移植术来达到最终修复的目的。

皮肤撕脱伤中还有一些因素影响成活率，如：年轻患者相对于年长者，生长发育旺盛，组织修复能力强，有利于伤口愈合，所以在清创时尽量保留有活力的组织。对于外露的骨组织，肌腱组织，关节等部位，单纯植皮难以存活，尽量先用邻近的健康筋膜或肌肉覆盖，等条件允许后采用薄中厚皮片或皮瓣移植，以防止继发性功能障碍，在关节部位的损伤要特别注意前期制动，以防止伤口愈后不良，待伤口愈合好后应积极进行关节区功能恢复锻炼。

结果显示，常规切取薄中厚皮片移植术Ⅰ期愈合率与撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植术Ⅰ期愈合率的差别不大。两者可以达到基本相同的结果，在术中应采取对患者损伤比较小的撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植术，如果患者的创伤条件不允许做撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植术，不能盲目地对其进行撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植术，以造成植皮区坏死、感染等不良后果，严重者需进行二次手术，增加患者的痛苦。

综上所述，采取何种植皮方式还必须根据撕脱伤情的判断，通过植皮区的皮肤情况来制定方案，常规切取薄中厚皮片移植与撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植的Ⅰ期愈合率相仿，临床应尽可能利用撕脱皮肤反取制备薄中厚皮片移植修复撕脱伤创面，如撕脱皮肤难以利用则应选用薄中厚皮片移植修复。

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[收稿日期]2014-06-24 [修回日期]2014-07-27

编辑/李阳利