杨涛等

[摘要]目的：研究胸廓内血管及其肋间穿支用作游离皮瓣乳房再造的受区血管的可能性及其应用。方法：新鲜成人女性尸体2具，自胸廓内动静脉起始处灌注乳胶颜料，观察胸廓内血管及其肋间穿支的基本走形、穿出点位置等。选择10例适合游离皮瓣乳房再造的乳腺癌患者开展胸廓内血管及其肋间穿支作为受区血管的临床手术研究，对患者的效果进行评估。结果：胸廓内血管走形稳定、血管直径较为理想，1～4肋间穿支直径达1mm以上，第3、4穿支较为粗大。10例乳房再造患者，随访6个月～1年，术后效果好，无严重并发症，无明显功能障碍，患者满意度高。结论：胸廓内血管及其肋间穿支是良好的游离皮瓣移植乳房再造的受区血管，解剖容易，不损伤重要组织，术后效果良好，值得进一步推广。

[关键词]胸廓内血管；肋间穿支；受区血管；游离皮瓣乳房再造

[中图分类号]R622+.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）17-1408-03

Application of internal thoracic plus intercostal vessels as recipient vessels in free flap breast reconstruction

YANG Tao，LI Jing-yun，GAO Yan-li，WANG Hui， LI Qian，LI Jun

（Department of Plastic Surgery，Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Nanjing 210004， Jiangsu， China）

Abstract：Objective To study the application of internal thoracic plus intercostal vessels as recipient vessels in free flap breast reconstruction. Methods 2 fresh female adult cadavers were used. They were infused by red latex.Distribution and anastomosis of the internal thoracic artery and veins along with intercostal vessels were observed.In addition，ten breast cancer patients with negative sentinel lymph node biopsy underwent mastectomy with free flap breast reconstruction using internal thoracic plus intercostal vessels as recipient vessels in free flap breast reconstruction in our department.Cosmetic outcome were assessed. Results Locations of internal thoracic vessels were steady. Vessels' diameter was ideal for anastomosis.The first to the fourth intercostal perforating vessels' diameter were more than 1 mm. Among them， the third and the fourth intercostal perforating vessels were coarser.For these 10 breast reconstruction patients， they were followed up for six months to one year after the surgery. All the patients were satisfied with good results. No serious complications and dysfunctions were found. Conclusion Internal thoracic plus intercostal vessels can be used as recipient vessels in free flap breast reconstruction. Postoperative effect was good. Furthermore， dissection of internal thoracic plus intercostal vessels was too easy to damage other important organs.Consequently，application of internal thoracic plus intercostal vessels as recipient vessels in free flap breast reconstruction deserves further promotion.

Key words：internal thoracic vessels； intercostal vessels；recipient vessels； free flap breast reconstruction

近年来，乳腺癌的发病率逐渐增高，乳房切除术给女性患者造成了巨大的精神痛苦，严重威胁到患者的生命安全及生活质量。乳房再造术可恢复女性完整的形体美，同时亦可缓解因丧失乳房而带来的心理压力和障碍，恢复其自信[1]。游离皮瓣移植乳房再造是利用显微外科进行吻合血管的高难度和高风险的手术[2-3]，对皮瓣受区的血管要求很高。目前，主要的受区血管有胸外侧动脉[4]、胸廓内血管[5-6]和胸背血管[7-8]。其中胸廓内血管因其走形稳定、血管直径较为理想、距离乳房较近等原因常常被选为主要受区血管。本文通过解剖学研究胸廓内血管及其肋间穿支的基本走形，并将胸廓内血管及其肋间穿支作为受区血管在游离皮瓣移植乳房再造术中进行临床应用研究。

1 资料和方法

1.1 标本及其处理：新鲜女性成人标本2具，具体年龄、民族等情况不详。将新鲜标本在两侧颈根部解剖出锁骨下动脉，找出下行进入胸腔的胸廓内动脉，游离约2cm，缓慢注入红色乳胶溶液（见图1）。结束后将标本冷冻保存72h，使染料填充剂充分固定塑形。标本在40℃温水中快速解冻，采取传统解剖学研究方法进行标本观察，完成解剖并做拍照记录。

1.2 临床资料：本组10例患者，均为女性，年龄42～55岁，平均为45岁。10例均为乳腺癌乳腺切除术后患者，其中8例术后行术区放疗，所有患者术后化疗，就医时病情平稳，定期乳腺外科复诊，未见乳腺癌复发迹象。患者均签署手术知情同意书。

1.3 手术方法：术前常规检查，供区在腹部游离皮瓣，受区应用胸廓内血管及其肋间穿支，将切取的带部分腹直肌腹壁下血管蒂的棱形游离皮瓣在显微镜下修剪血管，达到吻合血管要求。将游离皮瓣卷曲成新月形移植到胸壁上，将腹壁下血管与胸廓内血管吻合，观察皮瓣血运，确定皮瓣血运建立后，缝合皮肤。

2 结果

本组患者胸廓内动脉穿支起自胸廓内动脉的内侧壁，在第1～5肋间隙，穿支的发出情况见图1。胸廓内血管走形稳定、血管直径较为理想，1～4肋间穿支直径达1mm以上，第3、4穿支较为粗大。胸廓内动脉穿支在胸骨旁1.2cm左右的位置由第1～5肋间发出，在发出肌支进入胸大肌后，穿过胸大肌进入皮下组织，并沿肋间隙方向走向外下方。胸廓内动脉的肋间穿支在穿过胸大肌肌膜后沿皮下组织走行，各个肋间穿支的直径有所差异。胸壁感觉神经的走行与穿支血管伴行。

全组10例术后皮瓣全部成活，皮瓣面积为11cm×35cm～10cm×12cm，受区血管皆为胸廓内血管。2例患者术后局部皮瓣坏死，1个月后行清创术，随访半年，无复发。8例乳房再造患者待修整、乳头再造，以使再造乳房形态更加完善。10例乳房再造患者，随访8个月～1年，术后效果好，无严重并发症，无明显功能障碍，患者满意度高。典型病例照片见图2。

3 讨论

乳腺癌根治术后的乳房再造已成为乳腺癌整体治疗的一部分[9]。乳房再造常用的手术方法主要有假体[10-11]和游离皮瓣移植[12-13]，尽管游离皮瓣移植乳房再造手术复杂、难度大、时间长，但其重建效果远优于假体再造的效果。受区血管条件好，供区与受区血管的吻合度高，对于游离皮瓣移植乳房再造术极为重要。目前主要的受区血管有胸外侧动脉、胸廓内血管和胸背动脉。其中胸廓内血管因其走形稳定、血管直径较为理想、距离乳房较近等原因常常被选为受区血管。本文通过解剖学研究发现胸廓内血管第1～4肋间穿支直径达1mm以上，第3、4穿支较为粗大，与已有的报道结果相一致[14]，是乳房再造术的良好受区血管。

应用胸廓内血管及其肋间穿支作为受区血管进行乳房再造，暴露方便，术后效果良好。但是胸廓内血管位于肋软骨的后方，为了充分暴露胸廓内血管，经常要切除部分肋软骨，而且血管的后方紧临菲薄的胸膜，一旦胸膜破裂，则会引起气胸的并发症，此外胸廓内血管位置较深，暴露范围狭小，术中血管夹脱落或吻合口渗漏引起出血时处理困难，这些对于整形科医生来说都是较为棘手的问题，需要重视。

皮瓣的应用是乳房再造的主流，自体组织游离皮瓣移植再造的乳房，效果持久、外形逼真。具有以下几方面的优点：①可充分利用患者的自体组织，避免假体可能带来的一系列并发症；②随着时间的推移能有效地显现自然的乳房下垂，形成形态逼真、柔软的、有温度感、感觉自然、具有可塑性的乳房，同时可矫正锁骨下凹陷及腋前壁缺损畸形；③不仅可耐受术后的放射治疗、化疗，而且可应用于曾经接受过放射治疗又因复发而行广泛切除的患者；④具有良好血运的自体组织能够促进不良创面及溃疡的愈合。

总之，本文通过胸廓内血管及其肋间穿支的解剖研究，为游离皮瓣移植乳房再造术提供了另一组可选的受区血管，改进了手术方式，不但提供了新的手术选择方案，而且提高了手术的安全性，缩短了手术时间，值得进一步推广应用。

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[收稿日期]2014-06-14 [修回日期]2014-07-30

编辑/李阳利