李传荣

[摘要]目的：探讨联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗眉间纹的临床疗效。方法：研究对象为2012年7月～2013年7月我院接受治疗的68例眉间纹患者，其中26例行软组织填充治疗（设为对照组），42例联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗（设为治疗组），统计疗效、患者满意率及并发症发生率。结果：治疗组的疗效及患者满意率均显著高于对照组，两组差异具有统计学意义（χ2=18.114、10.056，P<0.05）。两组均未出现严重不良反应。结论：联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗眉间纹疗效佳，并发症发生率低，值得推广应用。

[关键词]A型肉毒毒素；软组织填充剂；联合应用；眉间纹

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）17-1418-03

Clinical observation of the treatment of glabellar lines by combined application of hyaluronic acid filling and botulinum toxintype A injection

LI Chuan-rong

（Department of Surgery Outpatient in Yichang city of Hubei Province， Yichang 443000， Hubei，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of the treatment of glabellar lines by combined application of hyaluronic acid filling and botulinum toxintype A injection. Methods The clinical data of 68 patients with glabellar lines n in our hospital from July 2012 to July 2013 were retrospectively analyzed，of whom 26 patients were given hyaluronic acid filling （control group）， and another 42 patients were given hyaluronic acid filling and botulinum toxintype A injection （treatment group），the curative effect，patient satisfaction and complication rate of two groups were observed and compared. Results In treatment group，the curative effect and patient satisfaction was significantly higher than that in control group（χ2=18.114、10.056，P<0.05）.No serious adverse reactions were observed in the study.Conclusion Combined application of hyaluronic acid filling and botulinum toxintype A injection for the treatment of glabellar lines is safe and effect. It is worth spreading in clinic.

Key words： clinical effect；glabellar lines；combined application；hyaluronic acid filling；botulinum toxintype A injection

眉间纹是面部皱纹中一种常见的表情纹[1]，位于两眉之间，多为2～3条，主要为垂直走向，但下部纹常向两侧略呈八字形展开，与眉间肌纤维方向垂直，其由4块肌肉协同作用而产生，它们是皱眉肌、降眉肌、眼轮匝肌内上部肌纤维和额肌的下侧缘。随着年龄的增长，眉间纹会逐渐加深，因此，很多求美者会选择注射美容来去除这种表情纹。近年来，随着软组织填充术的不断发展，可供选择的填充材料也越来越多，新型填充材料，透明质酸凝胶实际上是一种透明质酸的衍生物[2-4]。采用A型肉毒毒素进行面部美容是目前最常用的美容方法。本文重点探讨联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗眉间纹的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：研究对象为2012年7月～2013年7月我院接受治疗的68例眉间纹患者，其中26例行软组织填充治疗（设为对照组），42例联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗（设为治疗组）。两组一般资料比较无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1透明质酸填充方法：采用医用透明质酸钠凝胶[购自山东博士伦福瑞达制药有限公司，国食药监械（准）字2010第3220260号]。表面麻醉，患者一般取坐位。由于此区域皱纹多为垂直走向，术者站立于患者对面可方便操作。术者一手置于眉间，固定欲注射的区域；一手持注射器，垂直皮面45°入针，沿皱纹方向行针。针尖抵达皱纹末端后，术者用手指轻压针尖部位，用线状注射法或多点序列注射法完成填充。如果注射过程中针尖阻力突然消失，提示填充层次进入了皮下。术后局部按压及冰袋冷敷有助于减轻肿胀和青紫。

1.2.2 A型肉毒毒素注射方法：采用注射用A型肉毒毒素[购自兰州生物制品研究所，国药准字S10970037），剂量为20～40U（总剂量）]。采取3～5个注射点：①降眉间肌注射1点（在眉毛与对侧内眦连线形成的交点处）；②每处皱眉肌各注射1点（在眶上缘内上方约0.5～1cm，眶上神经出口的延长线上）；③另2处靠外侧的注射点，用于治行皱眉肌的外侧部分以及部分额肌（在眶上方约1cm处）。注射方法：将注射总剂量分为如上3～5个注射点，覆盖眉间区参与皱眉纹形成的全部三组肌肉。对于多数患者，首先注射降眉间肌。治疗皱眉纹最关键的2个注射点位于双侧皱眉肌，在眶上缘内上方约0.5～l cm处。另外2个注射点沿着皱眉肌走行（扇形），在前2个注射点的外上方。应当进行垂直注射，注意不要碰到骨膜。注射皱眉肌内侧部分时可能会伤及小血管。在注射前及注射后进行冷敷常常可以减少血肿的发生。

1.3 疗效判定标准：皱纹线完全消失，眉间皮肤平整为效佳；皱纹线在皱眉时仍隐约可见为有效；皱纹线与术前无变化为无效。总有效率以效佳+有效计算。

1.4 统计学分析：数据采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以x±s表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效及患者满意率：两组疗效及患者满意率分析如表2，治疗组的总有效率及患者满意率显著高于对照组，两组差异具有统计学意义（χ2=18.114、10.056，P<0.05）。

2.2 并发症：两组均未出现严重不良反应。仅治疗组有1例患者治疗结束后出现轻微上睑下垂，未经治疗自行缓解。

3 讨论

随着年龄的增大，人体皮肤中透明质酸的含量逐渐减少。相应的，皮肤的含水量也在减少，皱纹开始形成。透明质酸是天然形成的一种线性多糖化合物[5-8]，其糖基成分含有D-葡萄糖醛酸和N-乙酰葡糖胺。它广泛存在于结缔组织的细胞外基质成分、关节滑液、房水、玻璃体及其他组织中。由于透明质酸及其衍生物具有润滑、富有弹性等特点，已在临床医学中得到广泛应用。与胶原相比，它具有明显的优势，包括生物相容性更好、体内存留时间更长等。透明质酸凝胶尤其适合于那些希望得到暂时填充，但效果维持时间又比胶原要长的患者。同其他类型的填充物相似，透明质酸凝胶对于面部细小皱纹或部分皱褶的填充非常好，鉴于透明质酸具有稳定、高度水化、柔软，生物相容性好等特点，它似乎应该成为眉间纹一种理想的软组织填充物。但是，软组织填充物应该能在体内维持相当长时间。而天然透明质酸在组织内的半衰期仅为l～2天（真皮内注射的透明质酸很快会被清除，并在肝脏内降解为二氧化碳和水），因此，单纯透明质酸并不适合用于软组织填充。而对于一些严重的、不柔软的瘢痕的填充效果并不理想。因此，对于眉间纹明显的患者笔者主张应用肉毒毒素注射治疗，以消除动力性皱纹，静力性皱纹及残留的皱纹可联合用透明质酸填充方法消除[9]。

肉毒毒素是一种能特异性阻断乙酰胆碱释放的奇特物质。肉毒毒素由厌氧的肉毒梭状芽胞杆菌产生后，经过分离、纯化、稳定，最终可作为药物使用。不同菌株的肉毒梭状芽胞杆菌可产生7种抗原特异性：BNT（BNT-A、-B、-C；、-D、-E、-F和-G）。人类神经系统敏感的BNT有BN'T-A、-B、-E、-F、-G，而BNT-C、-D对人的神经系统没有影响。这些毒素分子靶点各不相同，它们作用的结果却是相同的：胆碱能神经的封闭。不同亚型的肉毒毒素中，只有A型和B型毒素可以作为药物使用。虽然B型肉毒毒素应用于临床实验已有报道，但到目前为止，美容医学领域应用的肉毒毒素绝大部分仍是A型肉毒毒素[10]。

为了探讨联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗眉间纹的临床疗效，本文针对2012年7月至2013年7月我院接受治疗的68例眉间纹患者，包括26例软组织填充治疗组（设为对照组）及42例A型肉毒毒素与软组织填充剂联合应用组（设为治疗组），统计疗效，结果发现，治疗组的总有效率显著高于对照组（χ2=14.009，P<0.05）。可见，联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗眉间纹的疗效优于单纯软组织填充剂治疗。

鉴于肉毒毒素注射最大的风险为眼睑下垂这一现象，笔者又进一步了解了肉毒毒素不良反应的相关内容，眼睑下垂的发生是由于一定量的肉毒毒素弥散到提上睑肌的结果，通常在几周后缓解，还有少数患者可出现眉间区变平、变宽，特别是对于表情肌过度紧张的患者，眉间区域的加宽很可能导致不希望出现的美容效果。对眉间区治疗而言， BNT-A注射后发展为睑下垂的几率也是临床试验研究关注的问题。Botox及Dysport属于不同品牌BNT-A，在一个大样本安慰剂对照研究中，Carruihers发现，眉间区皱纹Botox治疗后有5.4%的患者发生了睑下垂（203例患者中有6例；Carruihvrs等，2002），在随后的一项研究中，这一数字降低为1.0% （202例患者中有2例，Carruihvrs等，2003）。最近的包含160例患者的研究中则无睑下垂发生（Carruthers等，2005）。Aficher的研究采用25U、50U及75U Dysport治疗102例患者，无睑下垂发生（Ascher等，2004）。在一项德国的研究中，50U Dysport治疗的127例患者中仅l例患者发生睑下垂（Rzanv等，2006）。除了眼睑下垂以外，在德国联合亚洲的回顾性研究中，不良反应总体来说不常见。945例患者中，90.6%（856例）的患者在治疗过程中未发生不良反应。第1疗程中不良反应发生率4.1%（39/945），第5疗程中不良反应的发生率2.0%（11/553），每个疗程不良反应的发生率平均为2.5%，重要的是，大多数情况下不良反应轻微，无需干预可自行消失。事实证明，注射肉毒毒素确实存在睑下垂风险，但是发生几率很小，且是暂时性的。经本文统计资料表明，两组的并发症发生率无统计学差异（χ2=7.884，P>0.05）。可见，肉毒毒素注射并未给治疗带来任何风险，是安全、可靠的。最后，笔者调查了患者满意率，结果显示，两组均未出现严重不良反应，仅治疗组有1例患者治疗结束后出现轻微上睑下垂，未经治疗自行缓解。因此，我们认为联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗眉间纹疗效可靠、并发症发生率低、患者满意率高，可广泛应用于临床。

[参考文献]

[1]陈平纡，吴强，谢贵林，等.衡力改善眉间纹的安全性和有效性[J].中国美容医学，2012，21（11）：1895-1900.

[2]刘英，毕金刚，吴昊，等.疗程法注射透明质酸隆鼻的疗效探讨[J].中国美容医学，2013，22（23）：2269-2270.

[3]张元文，徐军，晏晓青.注射用透明质酸填充剂混入利多卡因以减轻疼痛的疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（7）：707-710.

[4]高琳，何晓丹，牛媛，等.唇部的美学特征及透明质酸注射体会[J].中国美容医学，2013，22（8）：891-893.

[5]李丹，初阳.透明质酸钠微球制备工艺的研究[J].中国药房，2014，25（1）：51-53.

[6]黄一雄，范志宏.透明质酸在鼻面部注射中引发缺血性障碍并发症的治疗总结[J].中国美容医学，2013，22：2186-2188.

[7]彭炜，彭继红，平国兴，等.透明质酸钠腔内注射治疗退变性髋关节炎的临床效果观察[J].中国医药导刊，2011，13（8）：1431-1431.

[8]徐万龙，赵喜滨，王浩，等.透明质酸钠预防腰椎间盘突出症术后神经根粘连的动物实验研究[J].中国医药导刊，2011，13（9）：1563-1564.

[9]王忠杰，张玫，王志军.联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗眉间纹的临床观察[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（11）：656-658.

[10]刘越，杨明勇.A型肉毒毒素延缓上面部皱纹的应用[J].中国美容医学，2012，21（10）：1877-1878.

[收稿日期]2014-06-30 [修回日期]2014-07-31

编辑/李阳利