选择性阴茎背神经切断术治疗早泄的临床研究

2014-04-13陈刚杨克冰吕伯东黄晓军马寅锋朱铮

浙江医学 2014年18期

陈刚杨克冰吕伯东黄晓军马寅锋朱铮

●临床研究

陈刚杨克冰吕伯东黄晓军马寅锋朱铮

目的观察选择性阴茎背神经切断术治疗早泄（PE）的临床疗效。方法选择2009-01—2013-01本院收治的PE患者240例，随机分为两组，观察组120例采用选择性阴茎背神经切断术+口服盐酸舍曲林治疗，对照组120例采用口服盐酸舍曲林治疗。记录患者治疗前后阴道内射精潜伏期（IELT）和CIPE-5评分。结果观察组治疗后IELT值由（0．98±0．32）min提高到（6．15± 0．26）min，CIPE-5评分由（9．33±2．59）分提高到（21．26±2．66）分，均明显优于对照组（均P＜0．05）。观察组患者的总有效率为85．0%，对照组总有效率为75．8%，观察组优于对照组(P＜0．05）。两组均无严重并发症。结论选择性阴茎背神经切断术是治疗PE的一种安全、有效、方便的方法。

选择性阴茎背神经切断术早泄疗效

早泄（premature ejaculation，PE）是常见的男性性功能障碍，发病率约为35.0%～50.0%[1]。目前PE的治疗方法有心理治疗、行为治疗、抗抑郁药物治疗以及手术治疗等。心理治疗疗效常不确切，传统的性行为治疗曾被认为是治疗PE的有效方法之一，文献报道疗效为60.0%～90.0%[2]，但此法需要女方长期密切合作，操作相对繁琐，不易为患者接受。而药物治疗通常有头晕、头痛、困倦、性欲下降等不良反应[3]，如选择性5-羟色胺再摄取抑制药（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）早期疗效显著[4]，后期效果则不肯定，而且长期用药者不良反应大，患者难以耐受和坚持[5]。近年来研究表明，PE患者的阴茎生物感觉阈值比正常人明显降低，特别是阴茎头的感觉比正常人过于灵敏。我院自2009-01—2013-01采用选择性阴茎背神经切断术联合口服药物治疗PE患者，并与单纯使用药物者进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象将在本院泌尿外科就诊的240例PE患者以数字随机方法分为两组，其中观察组（采用选择性阴茎背神经切断术+口服盐酸舍曲林治疗）120例，年龄23～40岁，平均（31.2±8.3）岁；对照组（采用口服盐酸舍曲林治疗）120例，年龄22～40岁，平均（30.5±8.9）岁，两组患者年龄分布无统计学差异（P＞0.05）。所有患者均签署研究知情同意书，且未同时参加其他临床研究。

1.2 诊断和纳入、排除标准

1.2.1 诊断标准参照国际性医学会以及美国精神病协会颁布的《精神疾病诊断和统计手册Ⅳ-正文修订版》（DSM-Ⅳ-TR）对于PE的定义及分类[6-7]，拟定PE诊断标准：（1）持续或反复在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后不久就射精，比本人的愿望提前，医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期的性交频率；（2）PE明显引起本人痛苦和人际关系（伴侣之间）紧张；（3）PE不是由某种精神活性物质的戒断（例如鸦片戒断等）所引起的。

1.2.2 纳入标准（1）自首次性生活开始阴道内射精潜伏期（intravaginal ejaculation latency time，IELT）一直＜2 min；（2）阴茎在阴道内连续抽动次数＜20次即射精；（3）性伴侣满意率＜50.0%；（4）有固定性伴侣，规律性生活1年以上；（5）患者年龄≤45岁；（6）口服药物治疗效果不明显，或者不能长期坚持服药以及停药后复发拒绝再次服药者；（7）手术意愿强烈且心理素质稳定者；（8）阴茎头涂抹2.0%利多卡因或者戴避孕套能明显延长射精时间；（9）通过控制射精训练后，仍无法控制射精。

1.2.3 排除标准（1）病程＜1年；（2）年龄＞45岁；（3）伴有勃起功能障碍、前列腺炎等可能导致PE者；（4）未经过控制射精训练治疗；（5）伴有严重心脑血管、肝肾、造血系统疾病等全身性疾病不能耐受手术者；（6）患精神病或心理素质不佳者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组术野常规消毒，阴茎根部局部浸润麻醉，取阴茎冠状沟下1.5cm处环形切口，依次切开皮肤，分离阴茎Colle筋膜及Buck筋膜，在Buck筋膜与白膜间分离暴露阴茎背神经及腹侧的尿道海绵体神经。充分、轻柔的向冠状沟处游离，在保留正中、左、右两侧3支主干神经的前提下，选择性切断神经分支，仔细止血后，用5-0可吸收线依次缝合阴茎Colle筋膜及Buck筋膜，并缝合皮肤后以无菌敷料妥善包扎。手术时间30～50min，术中注意轻柔游离阴茎背神经，减少术中神经碾挫，充分向冠状沟处游离后，再行离断；并注意保护与阴茎背神经伴行的动脉，避免术中出血及术后血肿形成，再牢固缝合Colle筋膜及Buck筋膜，预防术后勃起功能减退的发生。术后口服抗勃起药物戊酸雌二醇片1周，预防夜间勃起引起疼痛及出血。术后口服广谱抗生素3～5d，口服盐酸舍曲林（商品名：左洛复，辉瑞制药有限公司生产）50mg，1次/d，疗程4周。

1.3.2 对照组患者予口服盐酸舍曲林50mg，1次/d，疗程4周。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效指标记录两组患者治疗前后的中国PE问卷调查表（CIPE-5）评分和IELT，CIPE-5评分见表1。CIPE-5评分：＞13分为轻度PE，10～13分为中度PE，5～9分为重度PE。疗效判断设定：治疗后IELT＞5min设定为显效；治疗后IELT 3～5min为好转；治疗后IELT＜3min为无效。有效=显效+好转，总有效率=（显效患者数+好转患者数）/患者总数×100%。

表1 中国PE问卷调查表（CIPE-5）

1.4.2 安全性指标患者治疗前后分别进行血、尿常规及心、肝、肾功能检查，记录手术并发症及药物反应情况。1.5 统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后IELT和CIPE-5比较观察组治疗后IELT值由（0.98±0.32）min提高到（6.15±0.26）min，对照组治疗后IELT由（1.06±0.29）min提高到（5.01± 0.31）min，两组患者IELT均显著提高，但观察组优于对照组（P＜0.05）。

观察组治疗后CIPE-5评分由（9.33±2.59）分提高到（21.26±2.66）分，对照组治疗后CIPE-5由（9.41±2.16）分提高到（19.12±2.83）分，两组患者CIPE-5评分均显著提高，但观察组优于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者疗效比较观察组治疗后显效75例，好转27例，总有效率85.0%；对照组治疗后显效61例，好转30例，总有效率75.8%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者安全性指标比较本研究中患者肝肾功能、血压及心电图均无异常。观察组3例患者在手术后出现不同程度的阴茎水肿，1周后症状消失，无手术切口感染、裂开、血肿等并发症，观察组服药无严重不良反应；对照组4例患者服药后出现恶心，1例患者出现腹泻，1周后症状均消失，无严重不良反应发生。

3 讨论

PE的发病机制尚不完全清楚，当今的许多研究主要集中在心理性和器质性因素两者的综合作用上，但目前仍然没有一个理论能被广泛接受，普遍认为持续存在的心理性因素可能加重潜在的器质性因素而导致PE。国内外研究证明PE的主要原因是阴茎头的超敏反应和射精中枢的过度兴奋。近来研究表明，PE患者的阴茎头生物感觉阈值比健康对照组显著降低，阴茎头刺激诱发的体感诱发电位潜伏期时间比健康对照组显著缩短，而且这种变化可以通过局部使用治疗PE的药物SS霜（主要包含高丽参、蟾酥和肉桂等传统药物）而逆转，因而提出PE的原因可能与阴茎感觉阈值降低和神经兴奋性增高密切相关[8]。Xin等[9]的研究结果表明，PE患者存在着神经器质性病变，即阴茎头感觉神经兴奋性增高，使射精阈值降低，射精潜伏期变短而引起PE。

阴茎皮肤、包皮、阴茎头部的感觉主要由阴茎背神经支配，因此，采用阴茎背侧感觉神经末梢部分切断术，能减少传入阴茎背神经的神经冲动“量”，使阴茎头的感觉迟钝，延长患者阴茎头感觉诱发电位潜伏期，降低阴茎头感觉诱发电位振幅，从而降低阴茎头的敏感性，提高射精刺激阈值，延长射精潜伏期，提高原发性PE患者，尤其是阴茎头敏感患者的性生活质量。

SSRI类药物被发现有延迟射精的作用以来，在PE的临床治疗中被广泛应用，效果评估较好[10]。盐酸舍曲林是一种新型的SSRI类药物，可以显著延长PE患者的射精潜伏期，改善其性功能评分[11]，因此本研究对照组选择口服盐酸舍曲林治疗。研究发现，观察组患者的IELT、CIPE-5改善情况明显优于对照组，显示了选择性阴茎背神经切断术在治疗PE中的优势。通过对本组患者治疗的分析，笔者认为实施本手术时应注意以下几个方面：（1）阴茎背神经切断术的疗效与手术中切断阴茎背神经分支的数量有关[12]，采用阴茎环形切口可以尽量避免阴茎背神经小分支遗漏；阴茎背动脉一般分布于阴茎背部两侧，一般为2支，阴茎背深静脉位于阴茎背部正中，一般情况下这些血管都会与阴茎背神经伴行，但阴茎背部血管变异较多，应当仔细游离，避免遗漏；充分游离需切断的背神经分支，且每支切除长度约1cm，以减少术后复发机会。（2）过多切断阴茎背神经分支可能增加并发症，如阴茎麻木、勃起功能障碍等[12]，本组手术一般切断5～7个分支，术后无阴茎麻木、勃起功能障碍发生。（3）间断缝合筋膜层时不可过密，否则容易形成阴茎头嵌顿，造成血供障碍。（4）术后切口环形加压包扎，防止水肿。（5）术后口服抗勃起药物戊酸雌二醇3mg，每晚1次，共7d。（6）纳入患者必须满足手术适应证，且术前和患者充分沟通，说明手术的解剖基础，同时告知患者PE病因比较复杂，术后效果可能不一，并可能出现术后并发症，如阴茎头感觉障碍，进而影响射精性快感等，对有其他系统性疾病或心理障碍的患者均不宜采用此手术治疗，以减少临床纠纷。

综上所述，选择性阴茎背神经切断术治疗PE是一种安全、有效、简便的方法，尤其适用于治疗不伴有勃起功能障碍的PE患者。但本研究尚缺乏对远期疗效的观察，今后尚需长期随访，以推动射精生理和PE的研究与治疗。

[1]郭应禄,胡礼泉．男科学[M]．北京:人民卫生出版社,2004:719．

[2]Jannini E A,Simonelli C,Lenzi A．Sexological approach to ejaculatory dysfunction[J]．Int J Androl,2002,25(6):317-323．

[3]Arafa M,Shamloul R．A randomized study examining the effect of 3 SSRI on premature ejaculation using a validated questionnaire [J]．Ther Clin Risk Manag,2007,3(4):527-531．

[4]Shabsigh R,Patrick D L,Rowland D L,et al．Perceived control over ejaculation is central to treatment benefit in men with premature ejaculation:results from phase III trials with dapoxetine[J]．BJU Int, 2008,102(7):824-828．

[5]Waldinger M D．Premature ejaculation:Definition and drug treatment[J]．Drugs,2007,67(4):547-568．

[6]Althof S E,Abdo C H,Dean J,et al．International society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation[J]．J Sex Med,2010,7(9):2947-2969．

[7]中国性学会性医学专业委员会男科学组．早泄诊断治疗指南[J]．中华男科学杂志,2011,17(11):1043-1049．

[8]刘继红,熊承良．性功能障碍学[M]．北京:中国医药科技出版社,2004: 223．

[9]Xin Z C,Chung W S,Choi Y D,et al．Penile sensitivity in patients with primary premature ejaculation[J]．J Urol,1996,156(3):979-981．

[10]Wang W F,Chang L,Minhas S,et al．Selective serotonin reuptakeinhibitors in the treatment of premature ejaculation[J]．Chin Med J (Engl),2007,120(11):1000-1006．

[11]周酉枫,李恭会．左洛复治疗早泄的临床随机对照研究[J]．实用医学杂志,2011,27(6):1069-1071．

[12]罗康平,王国良,唐文豪,等．阴茎背神经切断术治疗早泄[J]．中国男科学杂志,2007,21(6):51-53．

Selective penile dorsal nerve neurotomy for patients with premature ejaculation

Objective To evaluate the efficacy and safety of selective penile dorsal nerve neurotomy in treatment of premature ejaculation．MethodsTwo hundred and forty patients with premature ejaculation admitted from January 2009 to January 2013 were randomly assigned to two groups:120 patients were treated with selective penile dorsal nerve neurotomy,in addition to oral sertraline hydrochloride (observation group)and 120 patients were treated with oral sertraline hydrochloride tablets only(control group)．Intravaginal ejaculation latency time(IELT)and Chinese index of sexual function for premature ejaculation-5(CIPE-5)of all cases were recorded before and after the treatment．ResultsIELE in observation group was increased from(0．98±0．32)min before treatment to(6．15±0．26)min after treatment and CIPE-5 scores were increased from(9．33±2．59) to(21．26±2．66),both indexes were better than those in control group (P＜0．05)．The overall effective rate of observation group was higher than that of control group(85．0%vs 75．8%,P＜0．05)．There were no severe complications in two groups．ConclusionSelective penile dorsal nerve neurotomy is a safe,effective and feasible treatment for patients with premature ejaculation．

Selected penile dorsal nerve neurotomy Premature ejaculation Effect