苗毅 林士波 高文涛

胰十二指肠切除术后出血的治疗策略

苗毅 林士波 高文涛

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）具有手术复杂、涉及器官多及并发症发生率高等特点。随着手术技术的提升及围手术期处理方法的进步，近年来PD的病死率已降至5%以下，但仍有3%～10%的患者发生PD术后出血（postpancreatomy hemorrhage，PPH），相较于胰漏、腹腔内感染及胃排空障碍等常见并发症，PPH则更为凶险，病死率高达20%～50%，且诊断与治疗流程尚未有定论[1-2]。本文旨在讨论PPH常见原因及其诊断与治疗策略。

1 PPH的分类

2007年国际胰腺外科研究学组依据发生时间、部位及严重程度，将PPH分为：早期出血（＜24 h）和延迟性出血（＞24 h）；消化道出血和腹腔内出血；轻度出血和重度出血；综合将出血分为A、B和C三级。该定义对PPH的治疗有一定的指导意义，也为不同研究之间的比较提供了可能[3]。当合并消化道瘘时，消化道出血及腹腔内出血可互为表象，称为假性消化道出血或腹腔内出血[4]。

2 PPH的危险因素及原因

早期PPH常与手术操作缺陷有关。不确切的血管结扎、结扎线脱落或切割血管、痉挛血管术后再开放以及腹腔创面广泛的渗出是导致早期PPH的主要原因，称为手术技术相关出血[5]。

延迟性PPH又称为并发症相关出血，常见的危险因素包括胰漏、腹腔内感染、胆漏、淋巴结清扫以及血管骨骼化等，以胰漏及腹腔内感染为主，发生率高达62%[6-9]。延迟性PPH常与手术并发症或手术操作缺陷导致的血管损伤相关，主要原因包括：（1）切除或淋巴结清扫过程中，过分强调腹腔动脉或肠系膜上动脉分支骨骼化，热损伤或不恰当的钳夹导致血管壁损伤，继而形成假性动脉瘤破裂出血。……