陈志刚

36例高龄急性肠梗阻手术时机及治疗体会

陈志刚

目的 探讨高龄患者急性肠梗阻的临床手术时机和治疗特点 方法 回顾性分析2005年1月~2013年12月收治的36例高龄急性肠梗阻患者, 确诊后若无发热和/或明显腹膜炎体征, 先采取保守治疗。经保守治疗无效者, 病史大于2 d症状没有明显缓解者, 入院就有发热和/或腹膜炎体征者,均行外科手术治疗。结果 本组36例急性肠梗阻患者中, 21例患者经保守治疗痊愈。15例手术治疗。术后切口感染2例, 其中1例裂开再缝合, 2例经积极抗感染治疗后均痊愈出院。并发器官功能障碍综合症(MODS)死亡1例。放弃治疗失去随访1例。结论 对于高龄患者的急性肠梗阻, 及时、正确的诊断及治疗；应密切观察病情演变, 注意腹部体征的变化, 掌握手术时机；把握3个特征：尽早及时手术,有效减压疏通, 全面兼顾全身；从而降低死亡率, 提高治愈率。

急性肠梗阻；高龄；手术时机

急性肠梗阻是指肠腔内的肠内容物受到机械因素、血运障碍以及肠管内脏神经失调等因素导致的肠道功能障碍的一组临床综合症, 常伴有全身不良反应, 严重时合并MODS危及生命［1］。急性肠梗阻尤其高龄患者(80岁及以上的老人为高龄［2］)常由于合并症或老年病特点在临床诊治过程中难度较大, 就此回顾性分析2005年1月~2013年12月收治的36例高龄急性肠梗阻患者, 总结手术时机选择和治疗体会。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2005年1月~2013年12月收治的36例高龄急性肠梗阻患者, 年龄80~87岁(平均83)。其中男性19例(52.78%), 女性17例(47.22%)；既往有腹部手术病史者25例(69.44%), 其中因腹腔内炎性病变手术者15例(60.0%),肿瘤术后4例(16.0%), 消化道穿孔术后3例(12.0%), 其他腹部手术后3例(12.0%)；发病近期有腹部外伤史者3例(8.33%)；不明原因者8例(22.22%)。发病时间24 h内者10例(27.78%), 1~3 d者18例(50.0%), 大于3 d者8(22.22%)例。

1. 2 方法 患者入院后根据所采集病史, 体格检查和实验室检查确诊。若无发热和(或)明显腹膜炎体征, 先采取保守治疗, 常规给予禁食、胃肠减压、补液, 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱, 抗感染等, 同时进行自拟复方大承气汤加减灌肠, 足三里维生素B1和B12注射液穴位封闭等治疗, 并严密观察患者病情变化［3］。经保守治疗无效者, 甚至症状加重怀疑有绞窄趋势者, 病史大于2 d症状没有明显缓解者,入院就有发热和(或)腹膜炎体征者, 均行外科手术治疗。

2 结果

本组36例急性肠梗阻患者中, 21例患者经保守治疗痊愈。15例手术治疗, 其中3例入院后检查有发热和(或)腹膜炎体征急诊手术治疗, l2例患者症状无明显改善甚至加重最终行手术治疗。单纯粘连松解术9例, 粘连松解+肠切除端端吻合术1例, 粘连松解+结肠造瘘术1例, 粘连分解+肠排列术1例。术后切口感染2例, 其中1例裂开再缝合, 2例经积极抗感染治疗后均痊愈出院。并发MODS死亡1例。放弃治疗失去随访1例。

3 讨论

随着社会的进步人民生活水平的提高, 人平均寿命的延长, 老年人的比率逐渐增高, 老年相关性疾病也逐年增加。老年人又具有反应能力低下, 器官功能减退, 合并症较多,协调内环境稳定和防御功能的能力减弱等特点, 故老年急性肠梗阻患者应当采取积极有效的治疗方法［4］, 特别是高龄患者极易失去最佳手术时机。本组病例中死亡和合并感染均发生在发病后3天以上的患者, 国外也有文献报道［5］没有得到有效治疗时间过长会增加急性肠梗阻患者的并发症和死亡率。所以, 对于高龄患者的急性肠梗阻治疗应把握3个特征：尽早及时手术, 有效减压疏通, 全面兼顾全身。

3. 1 保守治疗 除了常规给予禁食、胃肠减压、补液, 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱, 抗感染等一般处理外, 同时给与复方大承气汤灌肠［6］, 双侧足三里维生素B1和B12注射液穴位封闭, 取得较好的临床疗效。用复方大承气汤灌肠治疗急性肠梗阻已有较多报道, 但对于高龄患者往往体质虚弱,需要在原方基础上加减。本组病例结合双侧足三里穴位封闭技术, 多管齐下, 方法简单安全, 对于高龄患者较为实用。有效疏通率为58.33%。保守治疗时也要严密观察病情变化。由于高龄患者反应差, 体征隐匿, 合并症多, 病情变化快, 失代偿时不易纠正等特点, 查体时要详细认真, 每次查体间隔时间≤1 h。

3. 2 手术治疗 老年人急性肠梗阻的手术时机一直是众说纷纭, 对于高龄患者, 虽没有一个明确的量化标准, 但都倾向于尽早手术解决梗阻。从本组病例的诊治中体会以下情况时要尽早及时手术：①有发热和(或)腹膜炎体征者；②经保守治疗腹胀没有有效地缓解持续2 d以上者；有学者认为若无恶化症状可延长至72 h以后［7］, 本组病例中有2例无症状3 d后手术者已发生肠绞窄性坏死。所以, 对于高龄患者在没有绝对禁忌的条件下, 要在24 h内及早手术；③腹痛腹胀不减轻或减轻后又加重者, 常提示保守不能有效解除梗阻。④出现不对称肠型及蠕动波, 固定性压痛及包块者；⑤起病迅速, 发展较快, 很快出现全身症状者；⑥保守过程中全身情况恶化, 出现水电解质紊乱、休克者；⑦呕吐物、肛门排出物、胃肠减压抽出液为血性；⑧短期内出现多量腹腔积液或腹腔穿刺液为血性液体；⑨有反复发作病史, 保守4小时后未见好转, 要及早手术；⑩腹部X线显示孤立胀大的肠襻且位置固定或有其他绞窄征象者.

总之, 对于高龄患者的急性肠梗阻, 及时、正确的诊断及治疗, 没有统一的可以参照的标准；应密切观察病情演变,注意腹部体征的变化, 掌握手术时机；把握3个特征：尽早及时手术, 有效减压疏通, 全面兼顾全身；从而降低死亡率,提高治愈率。

［1］ Colombo C,Ellemunter H,Houwen R,et al.Guidelines for the diagnosis and management of distal intestinal obstruction syndrome in cystic fibrosis patients.Cyst Fibros, 2011,10(2):24-28.

［2］ 黎介寿.手术学全集(普外科卷).北京:人民军医出版社, 1996:886-891.

［3］ 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量.中国实用外科杂志, 2000,20(8):450-452.

［4］ 李荣,罗盛华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志, 2008,23(7):401-403.

［5］ Schwab DP,Blackhurst DW,Stieca RP.Operative acute small bowel obstruction:admitting service impacts outcome.Am Surg, 2001, 67(11):1034.

［6］ 周成武.大承气汤灌肠治疗粘连性肠梗阻临床观察.中医药临床杂志, 2013,25(7):616-617.

［7］ 冉江林.老年急性肠梗阻的病因及手术时机分析.四川医学, 2012, 8(8):1430-1431.

471300 河南省伊川县中医院外科