冯明亮 张辉 韦锋

单中心腹膜透析相关性细菌性与真菌性腹膜炎的临床对比分析

冯明亮 张辉 韦锋

目的 对比单中心腹膜透析相关性细菌性与真菌性腹膜炎的临床特点, 以期达到更好地预防及治疗。方法 回顾性分析330例腹膜透析患者中发生相关性腹膜炎患者的临床资料。结果 细菌性腹膜炎组患者退出率20.7%, 死亡率15.7%。晚期拔管的死亡率风险比2.6。真菌性腹膜炎组退出率100.0%, 死亡率30.0%；3例死亡的患者拔管后均未进行规律抗真菌治疗。结论 在细菌性腹膜炎中,早期拔管可改善患者的预后。腹膜透析相关性真菌性腹膜炎临床预后差, 提示拔管后进行规律抗真菌治疗可改善患者的预后。

腹膜炎; 真菌; 腹膜透析

腹膜透析(PD)是终末期肾脏病重要肾脏替代疗法之一。腹膜透析相关性腹膜炎(以下简称腹膜炎)是腹膜透析的主要并发症之一［1］。腹膜炎甚至是导致患者死亡的一个独立危险因素。本研究拟对比分析腹膜透析相关性细菌性与真菌性腹膜炎的危险因素、发作特点、治疗及预后, 以达到更好地预防与治疗腹膜炎的目的, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资.330例2005年3月～2014年3月在本院腹膜透析中心进行腹膜透析的患者为研究对象。所有患者均使用百特双联腹膜透析4腹膜透析液进行透析。

1.2 研究方法 腹膜炎诊断标准按照1987年全国血液净化会议提出的持续性不卧床腹膜透析(CAPD)并发感染性腹膜炎的诊断标准进行诊断: ①有腹膜炎症状和体征；②腹膜透析液混浊, 白细胞计数＞100 个/mm3, 中性粒细胞比例＞50%；③细菌涂片或培养阳性, 真菌性腹膜炎必须找到真菌方可成立诊断。符合上述3条中2条可确诊, 具有任何1条者为疑诊。

所有腹膜炎患者根据致病菌培养结果分为细菌性腹膜炎组(BP)和真菌性腹膜炎组(FP)。观察两组患者的临床资料,观察患者有无糖尿病发生、腹膜炎发作特点、抗生素治疗情况、拔除导管时间及预后。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验；多元COX回归分析风险比。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在330例腹膜透析患者中.131例(39.7%)患者发生腹膜炎, 共计228次。其中真菌性腹膜炎有10次, 占腹膜炎发生次数的4.4%.10例患者发生真菌性腹膜炎, 占发生腹膜炎患者的7.6%。

2.1 细菌性腹膜炎.330例患者中共有121例患者发生了细菌性腹膜炎, 其中男64例, 女57例。平均年龄(52±15)岁。糖尿病患者18例(14.9%), 非糖尿病患者103例(85.1%)。

25例退出患者中, 男14例, 女11例, 平均年龄(58±17)岁, 其中19例患者死亡.6例转至血液透析。细菌性腹膜炎退出率为20.7%, 死亡率为15.7%。死亡组中糖尿病患者5例(26.3%)。糖尿病患者发生细菌性腹膜炎后退出率及死亡率均为27.8%(5例)。非糖尿病患者发生细菌性腹膜炎后退出率为19.4%(20例), 死亡率为13.6%(14例)。糖尿病患者组退出率及死亡率均高于非糖尿病患者组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

多元COX回归分析示：对于细菌性腹膜炎死亡率的影响,糖尿病患者的风险比为1.7(95%C.1.2.2.2)；晚期拔管(诊断腹膜炎10 d后)患者的风险比为2.6(95%C.1.8.3.4)。见表1。

表 腹膜透析相关细菌性腹膜炎的风险分析

2.2 真菌性腹膜炎.330例患者中有10例发生真菌感染,其中3例死亡.7例转为血液透析。男7例, 女3例, 平均年龄(52±20)岁。退出率100.0%(10例), 死亡率30.0%(3例)。

4例发生真菌性腹膜炎前未发生过腹膜炎；6例有细菌性腹膜炎发作史, 其中1例有多次细菌性腹膜炎发作史。7例患者发生真菌性腹膜炎前3个月有使用广谱抗生素病史,占真菌性腹膜炎患者的70.0%。6例腹水培养出真菌前先培养出细菌。

糖尿病组死亡率50.0%(1/2), 非糖尿病组死亡率25.0% (2/8)。3例死亡的真菌性腹膜炎患者拔管后因家庭原因出院,均未进行规律抗真菌治疗。

3 讨论

感染性腹膜炎仍是腹膜透析最常见的并发症, 它是导致腹膜透析失败的主要原因［1］。既往的研究已提示白蛋白的低下以及基础病是否是糖尿病均是影响细菌性腹膜炎的预后因素［2］。本研究也再次证明在细菌性腹膜炎中, 糖尿病患者有更高的退出率及死亡率, 而且提示对于难治性腹膜炎, 晚期拔管也是影响预后的一个因素。腹膜透析相关感染推荐方案(IS腹膜透析)［3］也建议对于使用合适的抗生素治疗5 d无临床改善的患者应拔除导管。

真菌性腹膜炎死亡率明显比细菌性腹膜炎高［4］, 国外报道［4,5］真菌性腹膜炎的死亡率介于5%～50%。本中心真菌性腹膜炎的死亡率为30.0%, 明显超过同期细菌性腹膜炎的患者(15.7%)。据报道［5,6］真菌性腹膜炎发生率约占腹膜炎的1%～15%, 临床上尤其好发于腹膜炎反复发作、使用过免疫抑制剂及长期或反复使用过多种抗生素的患者［7］。本中心的真菌性腹膜炎占腹膜炎发生次数的4.4%, 占发生腹膜炎患者的7.6%。70.0%的真菌性腹膜炎患者在发病前3个月使用过广谱抗生素。这均提示若出现难治性腹膜炎, 且近期有广谱抗生素用药史的患者, 需警惕真菌性腹膜炎的发生。

真菌性腹膜炎的治疗主要为导管拔除及抗真菌治疗。有研究表明腹膜透析液培养阴性的患者中, 拔除的导管上经常可以培养出真菌［8］。而早期拔管而不抗真菌治疗可能是不充分的治疗。若单纯拔管而不抗真菌治疗可能会增加腹膜粘连的风险从而使患者失去重新开始腹膜透析的机会［9］。本中心的真菌性腹膜炎患者一旦确诊均早期拔管并予相应的抗真菌治疗, 但有3例患者因家庭原因拔管后即出院, 未接受规律抗真菌治疗, 最终死亡。这提示拔管后继续接受抗真菌治疗是必要的。IS腹膜透析［3］也建议一旦确诊应早期拔除腹膜透析导管, 并继续使用抗真菌药至少10 d, 甚至3～6周。

总之, 真菌性膜炎预后明显比普通细菌性腹膜炎预后差,一经发现建议立刻拔管, 且拔管后至少继续使用抗真菌药物3～6周。对于腹痛严重, 即使腹膜透析液培养出细菌, 但抗菌治疗效果差, 此时需警惕真菌性腹膜炎的发生, 应反复进行细菌及真菌的培养。若临床怀疑真菌性腹膜炎, 虽致病菌培养结果未出, 也应早期拔管。对难治性细菌性腹膜炎也应早期拔管, 以改善患者的预后。

［1］ Johnson DW, Dent H, Hawley CM, et al. Associations of dialysis modality and infectious mortality in incident dialysis patients in Australia and New Zealand. Am J Kidney Dis.2009.53(2):290-297.

［2］ 冯明亮, 张辉, 郑少莉, 等. 持续非卧床腹膜透析患者腹膜炎的临床分析. 中国中西医结合肾病杂志.2010.11(3):219-221.

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Clinical comparative analysis of monocentric peritoneal dialysis-related bacterial and fungal peritonitis

FENG Ming-liang, ZHANG Hui, WEI Feng.
Department of Nephrology, Jiangmen City Central Hospital, Jiangme.529030, China

Objective To compare clinical characteristics of monocentric peritoneal dialysis-related bacterial and fungal peritonitis, in order to achieve better prevention and treatment. Methods Clinical data o.330 patients with peritoneal dialysis-related peritonitis were retrospectively analyzed. Results The exit rate and mortality rate in bacterial peritonitis group wer.20.7% an.15.7%. The death risk of late extubation wa.2.6. Fungal peritonitis group had exit rate and mortality rate a.100.0% an.30.0%. There wer.3 death cases without regular antifungal therapy after extubation. Conclusion Early extubation can improve prognosis of bacterial peritonitis. Due to poor clinical prognosis of peritoneal dialysis-related fungal peritonitis, implement of regular antifungal therapy after extubation can improve patients’ prognosis.

Peritonitis; Fungus; Peritoneal dialysis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.002

2015-08-28］

529030 江门市中心医院肾内科(冯明亮 韦锋),重症医学科(张辉)