杨然 冯磊

腹腔镜治疗子宫瘢痕憩室临床观察

杨然 冯磊

目的 探讨腹腔镜手术在剖宫产术后子宫瘢痕憩室治疗中的作用。方法 回顾性分析2010年1月~2012年12月收治的剖宫产术后经期延长的患者21例, 术前经超声检查及宫腔镜检查, 确诊为子宫瘢痕憩室, 进行腹腔镜下子宫瘢痕憩室切除缝合术。结果 术后1月、3月、6月随访, 并于术后3月行宫腔镜检查, 21例患者临床治愈达100%。结论 腹腔镜手术治疗子宫瘢痕憩室疗效确切。

子宫瘢痕憩室；腹腔镜；剖宫产

近年来, 随着剖宫产率的增高, 瘢痕妊娠、子宫瘢痕憩室等呈明显增长趋势, 并逐渐被妇产科工作者所重视。子宫瘢痕憩室患者常以剖宫产术后出现经期延长、阴道流血淋漓不净就诊。现将2010年1月~2012年12月所收治的子宫瘢痕憩室病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 经患者及伦理委员会同意, 选取了21名患者作为研究对象。患者年龄23~42岁, 平均32.6岁, 均曾行剖宫产手术。剖宫产史1次14例, 剖宫产史2次4例, 剖宫产史3次3例。末次剖宫产距本次手术时间为2~6年, 平均4.3年。剖宫产前月经规律, 月经周期28~32 d, 月经期4~6 d,剖宫产术后月经周期无改变, 月经期延长至12~21 d, 无腹痛不适, 表现为：阴道流血淋漓不尽。经调经、抗炎、避孕药物等治疗, 症状无缓解。

1. 2 方法

1. 2. 1 诊断 术前行超声及宫腔镜检查以明确诊断。超声检查：剖宫产切口呈楔形缺损并凸向宫壁, 内可有积液, 子宫肌层连续性中断, 瘢痕处肌层仅1、2 mm。超声检查简便、无创、经济, 但若子宫瘢痕憩室小, 或超声科医生经验不足,对子宫瘢痕憩室认识不够, 可能造成漏诊。宫腔镜检查能直接观察子宫瘢痕憩室的位置、大小, 还可以了解宫腔内病变,是诊断子宫瘢痕憩室的金标准［1］。宫腔镜下见:子宫下段剖宫产切口处呈囊袋状或半球状凸向浆膜层, 内可见陈旧性积血, 子宫肌层菲薄, 内膜生长不良。偶可见线头暴露, 或肌层内缝线。

1. 2. 2 手术治疗 气管插管全麻或喉罩全麻。患者取膀胱截石、头低臀高位。助手放置举宫器。腹腔压力设定为13 mmHg。于脐孔处做10 mm穿刺孔, 置入窥镜, 左侧髂前上棘内上30 mm做5 mm穿刺孔, 于两点连线中外30 mm做10 mm穿刺孔。打开子宫膀胱反折腹膜, 下推膀胱, 暴露子宫瘢痕憩室, 于憩室上缘切开, 切除瘢痕组织, 1-0薇乔线连线缝合上下切缘。

1. 2. 3 随访 术后1月、3月、6月随访。并于术后3月行宫腔镜检查。详细询问并记录患者月经周期、月经期、及月经量等情况。

2 结果

21例患者手术均顺利完成, 无中转开腹, 无膀胱损伤,无血管、神经等损伤。手术时间约8~30 min, 出血约5 ml。术后1月起月经周期正常, 月经期恢复至5~8 d, 随访半年月经期无延长。术后3月复查宫腔镜, 镜下见宫腔形态恢复正常, 瘢痕憩室消失, 宫腔下段前壁平坦, 切开愈合良好。

3 讨论

憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出［2］。憩室分为先天性和后天性两种, 本文中子宫瘢痕憩室属后天性。原因可能：①Thurmond等［3］认为剖宫产术中切口位置选择不当有关, 缝合时对合不严, 或缝合过密或过疏, 致切口血运差或血肿形成, 致切口愈合不良。②感染。胎膜早破, 产程过长, 前置胎盘, 阴道炎, 妊娠期糖尿病等, 术后患者抵抗力下降。③ 术中子宫内膜清理不到位, 切口出现子宫内膜异位, 长期子宫内膜剥脱, 致局部愈合不良。④缝合材料及缝合技术的异同也与子宫憩室的形成有关［4］。

子宫瘢痕憩室患者出现月经期延长, 淋漓不净, 可能的因素有:①子宫瘢痕憩室处肌层薄弱, 收缩差, 使憩室内经血流出缓慢, 致经期延长, 淋漓不尽。②子宫瘢痕憩室处内膜生长欠佳, 与子宫腔内膜生长、剥脱不同步, 致经期延长。③子宫瘢痕憩室可伴血管增生, 积血不易排出等, 致感染,引起月经期延长。④另一些作者认为与子宫憩室内局部出血和引流不畅有关［5-7］。

本文中子宫瘢痕憩室的诊断采用：超声、宫腔镜检查,也可应用子宫碘油造影和盆腔核磁等检查。超声简易、便捷、经济, 宫腔镜检查为诊断子宫瘢痕憩室金标准, 故本院选用此两种方法联合应用。

子宫瘢痕憩室治疗方法有多种。可采用:药物保守治疗,宫腔镜电切术, 经阴道手术等。经药物保守治疗, 部分患者症状可改善, 但治疗时间长, 药物不良反应大, 停药后症状反复, 或因药物不良反应, 不能坚持治疗, 另部分患者治疗无效, 故药物保守治疗不理想。宫腔镜电切术, 虽创伤小,操作简便, 但部分患者术后症状无改善。经阴道手术, 效果满意, 但术后阴道穹窿处有瘢痕形成, 部分患者可伴局部挛缩、狭窄, 且手术视野小, 不宜暴露, 缝合有困难, 术中膀胱损伤风险大, 手术时间相对较长, 术中出血较多。目前有报道行宫腹腔镜联合手术修补子宫切口憩室［8］, 但相关文章不多。现腹腔镜手术, 视野广, 解剖清晰, 手术时间短, 术中出血少, 且治疗效果确切, 效果满意。腹腔镜下子宫瘢痕憩室切除值得广泛推广。

［1］ 郭久柏,苏家林,王知君.剖宫产子宫切口瘢痕缺陷三例及文献复习.中国妇产科临床杂志, 2012,13(4):306-308.

［2］ 陈忠年,沈铭昌,郭慕依.实用外科病理学.上海: 上海医科大学出版社, 1997:525.

［3］ Thurmond A S, Harvey W J, Smith S A. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding:diagnose by sonohysterography.J Ultrasound Med, 1999,18(1):13-16.

［4］ Yazicioglu HF, Sevket O, Ekin M, et al. Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section: is it preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium. Gynecol Obstet Invest, 2012,74(2):131-135.

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［8］ 丁景新,陈建亮,张宏伟.宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室.复旦学报(医学版), 2012,39(5):506-510.

Clinical observation of uterine scar diverticulum treatment using laparoscope

YANG Ran, FENG Lei.
Department of Obstetrics and Gynecology, Nanyang Central Hospital, Nanyang 473009, China

Objective In this paper, the role of laparoscopy for the treatment of uterine scar diverticulum cased by cesarean section was studied. Methods Retrospective analysis of 21 patients who came to hospotal for menstruation extenion after cesarean section was made from January of 2010 to December of 2012 . Ultrsound and hysteroscopy were made before operation, and uterine scar diverticulum was diagnosed, so, uterine scar diverticulum resecetion suture was made under laparoscopic. Rseults 3 monthes after the surgery, 21 cases were cured through hysteroscopy, and follow-up was made 1 month, 3 mohthes and 6 monthes after the surgery. Conclusion It was efficient of laparoscopic surgery for uterine scar diverticulum.

Uterine scar diverticulum; Laparoscope; Cesarean section

国家自然科学基金资助课题(项目编号：81173372)

473009 河南省南阳市中心医院妇产科