顾金红

(江苏省建湖建阳眼科医院, 江苏 盐城, 224700)

TransPRK即经角膜上皮准分子激光角膜表层切削术，属于优化表层切削术(ASA)，是目前唯一可避免角膜与任何器械或乙醇接触、一步完成上皮切削和屈光矫正的表层手术方式，是一种新型的屈光手术方法。本研究对102例(203眼)屈光不正患者进行了围术期护理干预，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2012年12月—2013年5月于本院行TransPRK手术的患者102例(203眼)，其中男53例(双眼53例)，女49例(双眼48例，单独右眼者1例)；患者年龄18～36周岁，平均24.5岁，术前屈光度球镜-1.00DS～10.00DS，柱镜-0.25DC～3.00DC。

1.2 手术方法

手术过程均由同一位医生在表麻下完成，准分子激光系统采用德国SCHWIND公司的AMARIS阿玛仕准分子激光治疗仪，高速500Hz的飞点扫描，0.54 mm的超高斯分布激光光斑，高达1 050 Hz的五维眼球跟踪系统，均采用非球面消像差切削方案。术中联合应用眼球静态自旋控制技术和动态眼球自旋控制技术。开睑器撑开眼睑，对好焦点定好中心后，选择TransPRK切削模式，术中未用丝裂霉素，也不用冰水冲洗；术毕术眼放入绷带式角膜接触镜，结膜囊内滴妥布霉素地塞米松(典必殊)眼液及双氯芬酸钠眼液。

1.3 结果

经围术期系统的护理后，102例(203眼)术后5～30 d有86%达到术前最佳矫正视力，术后1.5个月96%达到或超过术前最佳矫正视力，无1例发生角膜感染。术后3个月内53眼发生1级Haze(26.11%)，4只眼发生2级Haze(1.97%)，经用药治疗均有好转，3级以上Haze未发生。术后1个月发生激素性高眼压6眼(2.95%)，经停用激素眼水，点滴0.25%噻吗咯尔眼液治疗，眼压均恢复至正常范围内。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 详细询问病史：严格控制手术适应证，年龄满18周岁以上，近2年屈光状态相对稳定，角膜接触镜应停戴2周，眼部检查无活动性炎症，角膜中央厚度应>450 μm, 无青光眼、圆锥角膜、干眼症，无糖尿病、免疫缺陷病，无疤痕体质等全身性疾病。对手术思想顾虑极大的患者应暂缓手术[1]。

2.1.2 术前检查：术前检查患者裸眼视力、屈光不正度数、矫正视力，并测量眼压、角膜曲率、角膜地形图，行角膜厚度测量、眼轴长度测量、Pentacam眼前节综合分析仪、SCHWIND角膜波前像差分析仪等详细的医学检查。常规裂隙灯检查、眼底检查及散瞳验光等。经系统检查确定患者能够手术后，选择最佳手术方案。

2.1.3 心理护理：屈光手术是在相对健康人的眼球上进行的手术，因而大多数患者对术后效果期望值较高，心理负担较重，尤其担心手术是否会对眼睛造成不良影响或并发症，加上对手术过程不了解和担心手术设备是否先进、手术医生的临床经验是否丰富，可引起紧张、焦虑、恐惧等复杂心理。因此术前应运用温和、鼓励的语言与患者进行有效沟通，明确手术目的及预期效果。通过宣传手册、挂图、观看手术录像等方式对患者进行手术方式的宣教并讲解术中注意事项，告知患者TransPRK无刀、无瓣、安全、有效等优点，术中只需注视上方的红点，无须紧张。指导患者练习用眼睛注视固定视标，学会固视，以避免手术时过分频繁转动眼球导致手术时间延长，影响手术效果及术后恢复。让患者认真阅读手术须知，尊重患者的知情权和选择权，取得患者的信任，开通24 h咨询电话。消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，使患者以最佳的心理状态去接受并配合手术。

2.1.4 术前用药指导：术前3 d抗生素眼水点眼3～4次/d, 1～2滴/次。告知患者术前用药的重要性和必要性，其目的是预防性减少结膜囊细菌的数量[2]，降低手术感染的风险。术前3 d点滴0.1%双氯芬酸钠眼液，目的是改善患者在围术期的舒适性，减轻术中、术后的角膜刺激症状以及炎症反应、提高患者对手术的接纳程度及围术期的满意度[3]。

2.1.5 术前个人卫生指导：告知患者手术当日清洁头面部，不要用任何化妆品及香水，术前1 d洗头洗澡，更换衣服[4], 做好个人清洁卫生，保持心情愉快，保证充足睡眠。

2.1.6 术前眼部准备：术前行术眼周边皮肤清洁，点盐酸丙美卡因眼水表面麻醉2～3次，每次1～2滴，间隔3～5 min，避免频繁点滴造成角膜水肿[5]。用0.9%氯化钠500 mL加庆大霉素24万U溶液充分冲洗结膜囊，洗去眼内油脂及分泌物，0.5%聚维酮碘消毒液消毒结膜囊及术区皮肤，并注意闭眼休息，以备手术。

2.2 术中护理

2.2.1 心理护理：核对患者姓名、性别、年龄、手术眼别及屈光度等，引领患者平卧于手术床上，以温和的语言告知患者术中注意事项，嘱眼睛注视上方的红点避免眼球转动，熟悉激光发出的声响及发射激光会产生的焦糊味等，减轻患者的紧张情绪，使其积极主动配合手术，避免因紧张而产生不自主的眼球转动及身体颤动，导致激光切削不规则，影响手术效果。

2.2.2 无菌操作：术中严格无菌技术操作，严格手术器械灭菌消毒，做到一人一巾一管一用一消毒。保持手术区域清洁，严格控制参观人数。铺巾动作轻柔、避免人员频繁走动进出，以减少空气中的尘埃，避免细菌沉降于手术区而增加感染机会等。

2.2.3 术中处理：完成激光切削后，术眼配戴绷带式角膜接触镜，以保护角膜、减轻疼痛，结膜囊点典必殊眼液及双氯芬酸钠眼液。立即在裂隙灯下检查，观察角膜上有无碎屑、微粒、异物，如有应配合医生及时为患者冲洗。休息0.5～1 h后，再次检查术眼，如无异常即可离院，外出戴准分子激光防护眼镜。告知患者术后不良反应的症状、复诊时间、注意事项等，如有特殊情况及时来院就诊。

2.3 术后护理

2.3.1 健康宣教：术后注意保护术眼，避免揉眼或碰撞，术日尽量闭眼休息，减轻眼部反应。

2.3.2 饮食指导：避免烟酒等辛辣刺激性食物，因其可使结膜充血、分泌物增多而加重炎症反应。尽量摄入清淡、易消化、富含维生素的食物。

2.3.3 用药指导：术后遵医嘱用抗生素眼液典必殊点眼3～7 d，4次/d，1～2滴/次，同时使用促进角膜上皮修复的药物重组人表皮生长因子衍生物滴眼液，4次/d，1～2滴/次。教会患者正确的点眼药方法及注意事项：点眼液前后洗手，避免交叉感染；点眼液时动作轻柔，瓶口不可触及睫毛、角膜、结膜；眼液疑有污染时，及时更换。同时点多种眼药后间隔3～5 min，使药物有效时间延长。嘱患者所有眼药(尤其是激素类药物)都应在医生指导下用药，不得擅自停药、减药或改药，同时应按时定期复查。

2.3.4 并发症的观察及护理: ① 疼痛的护理。关心安慰患者，告知患者术后15 min即可点双氯芬酸钠眼液, 4次/d，持续用药3 d, 达到镇痛、消炎作用。给患者听音乐、广播等，分散患者注意力，以减轻疼痛感。刚开展此项手术时，患者术后疼痛比较明显，反应重，后经围术期使用双氯芬酸钠眼液后，术后疼痛感基本消失; ② 角膜感染的观察及护理。角膜感染为准分子激光手术最严重的并发症之一，主要是病原微生物感染，常见症状有眼部红肿、畏光、流泪、疼痛、分泌物增多、视力模糊或下降。一旦发生，如感染不能控制可导致角膜穿孔或全眼球炎。角膜感染重在预防，其预防措施应贯穿于围术期全过程，因此术前要严格筛选手术适应证，积极治疗干眼症、睑缘炎、结膜炎等，等炎症控制后方可手术。术前局部点抗生素眼液，彻底冲洗结膜囊，严格术眼消毒。术中严格无菌技术操作，手术物品-用-灭菌，严防交叉感染。术后做好健康指导，指导用眼卫生，防止意外损伤及感染发生。同时加强营养，增强机体抵抗力，减少眼部感染机会。指导局部用药方法、时间及持续时间，按时复查。如有不适，及时就诊。本组病例未发生1例感染; ③ 术后高眼压。术后

长期应用糖皮质激素眼液可致激素性青光眼的发生，患者可出现眼压升高，伴头痛、眼球胀痛、虹视、视物模糊或视力下降，甚至恶心呕吐。因此要高度重视术后激素性青光眼的防范，做好术后健康教育，加强随防。教会患者识别高眼压的症状和体征，眼部出现胀痛不适、视力下降时，要立即停药、来院检查。本组患者102例(203只眼)术后1个月发生激素性高眼压6眼(2.95%)，经停用激素眼水，点滴0.25%噻吗咯尔眼液治疗后，眼压均恢复至正常范围内; ④ 角膜上皮下雾状混浊(Haze)。本组病例102例(203眼)术后3个月内53眼发生1级Haze(26.11%), 4眼发生2级Haze(1.97%), 经用药治疗均有好转，3级以上Haze未发生。

2.3.5 眼部护理指导：注意用眼卫生，避免用不洁的手、毛巾、纸巾擦拭术眼，注意保持眼部清洁。特别告知患者手术当日多闭目休息，防止灰尘、异物进入眼内。避免外伤、揉眼；避免用眼疲劳，因疲劳可使眼抵抗力下降，增加感染机会。远离不洁环境，术后1周内避免烟尘、污水进入眼内，外出戴上防护眼镜以减少紫外线刺激。

[1] 胡伟萍. 准分子激光治疗近视的安全问题及对策[J]. 现代护理, 2006, 12(7): 659.

[2] Garg P, Bansal A K, Sharma S, et al. Bilateal infectious Keratitis after Laser in situ Keratomileusis:a case report and review of the lit-erature[J]. Ophthalmology, 2001, 108: 121.

[3] 孟凡华. LASIK术后应用双氯芬酸钠滴眼液的疗效观察[J]. 中国中医眼科杂志, 2011, 21(3): 154.

[4] 肖桃, 刘瑜, 吴端华. 准分子激光原位角膜磨镶术围术期预防感染的护理[J].护士进修杂志, 2010, 25(10): 896.

[5] 吕秋荣, 林意玲, 江海鹰. 准分子激光原位角膜磨镶术治疗屈光不正患者的护理[J]. 护理学杂志, 2006, 21(2): 38.