栾翠芳

(扬州大学医学院附属泰兴市人民医院 手术室, 江苏 泰兴, 225400)

近年来随着腹腔镜外科、内镜外科等微创外科技术的不断发展成熟以及外科理念的不断更新，“安全、有效、合理、微创”的外科手术理念已经成为外科发展的主流[1]。腹腔镜胃肠道手术现已广泛开展，是腹腔镜外科中较为成熟的术式，与传统开腹手术相比，具有患者创伤小、康复快、疼痛轻、住院时间短、美容效果好等优点[2]。内镜(软镜)治疗则可以观察到消化道内部情况，准确定位病灶，弥补了某些特殊疾病或是病变早期情况复杂需中途开腹的不足。腹腔镜(硬镜)与内镜(软镜)进行有机结合，能对癌变进行立体观察，两者互补可发挥微创的最大优势。本研究采用腹腔镜联合胃镜实施了36例胃癌根治术，术中配合默契，手术顺利，术后安返病房，现将手术配合过程介绍如下。

1 资料与方法

本院2011年4月-2013年10月共进行36例双镜联合早期胃癌根治术，其中男23例，女13例，年龄44～68岁，平均52岁。术前患者均经胃镜超声及胃镜活检予以明确诊断，同时以腹部CT排除远处肿瘤转移。出于对手术安全性及成功性的考虑，对手术对象进行适当筛检，排除硬化、腹膜炎、上腹部手术史、脏器功能衰竭、高龄或体质虚弱、巨大膈疝及腹外疝、凝血功能异常及全身麻醉的高危人群。36例患者平均住院时间6～10 d，随访2～3个月，无副损伤及并发症。

2 手术护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视：术前1 d病房访视患者，常规介绍手术室的环境及设备，查阅各项术前常规准备及手术标志，了解肠道准备情况，说明手术体位及手术过程相关注意事项，并详细介绍说明该手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，介绍成功病例，以减轻手术患者的恐惧心理，增强其战胜疾病的信心。

2.1.2 器械及其他用物准备：常规备好进腹器械及吻合器，腔镜用切割缝合器，腹腔镜系统1套(显示器、冷光源、气腹机、30°镜头及摄像成像系统)、超声刀、高频电刀、中心吸引装置、胃肠腔镜器械及Hem-o-lok钳及钛夹，仔细检查仪器设备使其保持良好的工作状态，熟练掌握各种腔镜器械的使用及维护。另外根据各医院情况联系内镜中心，预约次日手术的台次时间并备好内镜手术的常用设备及器械，使其保持无菌备用状态，以保证明日手术顺利进行。

2.1.3 术前手术环境准备：选择较大的层流手术间，因为该类手术仪器设备较多，麻醉要求高，便于观察和抢救。术前30 min开启层流系统[3]。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士配合: ① 迎接患者进入手术间，认真检查腕带、手术部位标志及患者信息，并在《手术安全核查表》上签字。患者上肢用18G套管针建立静脉通道后配合麻醉诱导气管内插管，插管成功后患者取平卧分腿位，注意保暖，保护患者隐私。上肢分别收于身体两侧用中单包裹束缚，这样方便术者和扶镜手变换位置[4]。搬动患者时注意避免拖、拉，保持床单平整、干燥无皱褶，以防发生术中压疮; ② 合理放置腹腔镜系统、内镜系统、超声刀机器及电刀、吸引器，手术开始后正确连接各导管、导线，建立气腹时应先用低流量(1～2 L/min)模式，防止腹压骤升影响心肺功能[5]，设定气腹压力为12～14 mmHg, 不超过15 mmHg, 压力过高可刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走神经，导致心律不齐、血压下降、心搏骤停[6]; ③ 术中提醒手术人员严格遵守无菌技术，术者变换位置时注意无菌原则，各种导管、光缆线的无菌及避免连接部位松脱; ④ 术中注意患者的保暖，腹腔镜手术中低体温的发生率较高，与多种因素有关，应针对相关因素进行护理干预[7]。调节适宜的温、湿度，术中各项操作中及时给患者遮盖保暖，减少暴露面积，冲洗腹腔液及所有静脉输入液均放在37 ℃恒温箱中加热后使用，手术结束后注意切口周围的清洁、干燥、包扎、保暖，及时整理手术患者衣裤，保护患者隐私。

2.2.2 洗手护士配合: ① 洗手护士提前20 min上台整理器械，协助消毒铺巾后建立气腹。采用五孔法穿刺，脐下穿刺10 mmTrocar置入腹腔镜头，左上腹、右上腹再作4个穿刺孔，其中脐部左上方穿刺孔为主操作孔置入12 mmTrocar，余为5 mmTrocar[6]，分别置入超声刀、无损伤抓钳等，置入胃镜观察肿瘤位置及大小，并利用胃镜光源辅助腹腔镜标志肿瘤后沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，解剖胃网膜右动、静脉，递Hem-o-lok钳钛夹切断者清扫6组的淋巴结，继续超声刀解剖胃左动脉，清扫7组淋巴结，2枚钛钉钛夹胃左血管后解剖胃小弯、肝胃韧带及胃右动脉，清扫5组、3组及大弯的淋巴结，继续用超声刀及无损伤抓钳进行血管的离断和系膜的分离，超声刀连续使用10～15 min注意冷却，清理刀头组织[8]，注意使用中的刀头勿接触金属物以免损坏超声刀头; ② 病变胃组织游离好后，上腹正中5 cm纵切口进腹，切口处放置保护圈，以防切口感染，将胃提出切口外，切除远端胃，用0.5%聚维酮碘小纱块擦拭断端，标本妥善盛入标本袋。体外手工或吻合器做毕1式或2式吻合，再次置入胃镜观察吻合口有无出血，检查无出血后用温生理盐水冲洗腹腔，放置引流管。

2.3 术后护理

手术结束后，器械护士与巡回护士共同清点器械敷料及术中用物，避免用物遗留腹腔。关闭气腹机电源，拔除CO2快速接头。电刀的电切、电凝数字应先归零位，再关闭电源，拔出腹腔镜的同时轻压腹部排出残余气体，解除气腹。缝合切口后以创可贴覆盖，记录CO2注气总量，由责任心强、业务熟练的专职腹腔镜护士管理腹腔镜器械设备[9]。

3 结 果

36例手术患者手术时间为90～180 min，出

血量10～140 mL，平均55 mL，均成功完成内镜、腔镜手术，无中转进腹，术后无副神经损伤及吻合口瘘出血等并发症，近期微创手术效果满意。

4 讨 论

与其他微创手术不同，双镜联合技术是将腹腔镜和内镜这两项本身已经成熟的技术在手术中联合应用，以期达到更合理、更微创的治疗目的。因此，双镜联合技术所涉及的设备和手术器械较复杂，巡回护士正确安置手术间、合理摆放各种设备手术器械等以方便术者操作是缩短手术时间、顺利完成手术的关键；洗手护士应熟悉各种手术器械的性能、使用及安装，了解手术步骤，迅速准确地传递器械，术中做好无菌技术和无瘤技术，小切口置入保护套，用0.5%聚维酮纱块消毒胃断端、腔镜器械。关腹器械和接触肿瘤的器械应分区放置，分开使用，标本取出后加盖无菌巾，更换手套、缝针及所有接触肿瘤的器械、物品。关于术后器械的清洗与保养，腔镜器械要与普通器械分开放置，轻拿、轻放，腔镜器械的处理按照2009年版卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒技术规范》执行。内镜及腔镜系统用柔软、吸水性强的布巾擦干，归位放置并进行手术记录登记以便统计。

[1] 郑民华.双镜联合胃肠道手术技术专家共识[J].中国实用外科杂志, 2010, 30(8): 667.

[2] 蒋志龙, 周斌, 徐建峰, 等.腹腔镜、胃镜联合治疗早期胃癌的临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2011, 16(12): 916.

[3] 吴岚岚.胸、腹腔镜联合食管癌根治术的手术配合[J].中国微创外科杂志, 2011, 11(5):475.

[4] 杜燕夫.腹腔镜全结肠切除术[J]. 中国实用外科杂志, 2011, 31(9): 852.

[5] 旷婉, 盛芳, 赵体玉, 等. 10例腹腔镜全结直肠切除并回肠贮袋肛管吻合术的护理配合[J].中华护理杂志, 2014, 49(1): 37.

[6] 李宁.经后腹腔行腹腔镜肾脏手术的配合[J].护理进修杂志, 2005, 20(3): 277.

[7] 普鹰, 龚锦, 岑刚, 等.腹腔镜胃肠术中低体温的危险因素分析[J].护理研究, 2011, 25(11): 2871.

[8] 南彩转, 岳爱玲.奥林巴斯超声刀在腹腔镜手术中的应用与维护[J].医学信息, 2011, 24(6): 2516.

[9] 张青娟, 王玉玲, 董云峰.腹腔镜手术的护理配合与体会[J].中外健康文摘, 2011, 8(39): 319.