邢玉芳, 钱丹霞

(南京医科大学附属南京医院 消化内科, 江苏 南京, 210006)

内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石是近年来发展较快的内镜微创技术，优点为操作简便、创伤小、效果可靠。内镜鼻胆管引流是内镜下胆总管取石后的一种后治疗手段，对于术后残余结石的排除、减轻胆管压力、减少术后胰腺炎及胆管炎发生具有十分重要意义[1]。本文旨在分析通过鼻胆管引流有效预防胰腺炎的相关因素并制定相应的护理措施。

1 资料与方法

选取2011年3月—2012年9月收住本院消化内科的胆总管结石行EST术留置鼻胆管患者60例，其中男32例、女28例；年龄41～83岁，平均(65.31±9.68)岁。

经十二指肠镜后通过乳头切开刀的导管先作选择性胆管造影，在X线透视下确保导管插入胆管内，然后调节切开刀插入深度，接通高频电流，进行Oddi括约肌切开术。取石器械的选择取决于结石大小，一般小于10 mm的结石用取石网囊，大于10 mm的结石用金属碎石篮，取石后在X线监视下放置鼻胆管，观察引流通畅后，用胶布固定在患者面部。

2 结 果

60例行EST术放置鼻胆管患者，无1例并发胰腺炎、无1例因护理不当发生并发症。置鼻胆管预防EST术后胰腺炎相关因素包括引流管通畅和有效引流、引流管冲洗方法、及时正确的观察与治疗、患者舒适度改变等。

3 护 理

3.1 保证引流管通畅和有效引流

采用3M胶布用于鼻尖部的固定，并妥善固定鼻胆引流管，引流管出鼻腔处用胶布做一标志，以便及时观察引流管有无脱出。向患者及家属交代引流管引流的目的及重要性，每班密切观察引流管的有效引流，防止扭曲、受压、滑脱，并每日更换引流袋，观察引流液的颜色、性状、引流量及引流速度，防止管道阻塞。准确记录24 h引流液量，发现异常及时报告医生并协助处理。

3.2 充分细致的病情观察和护理

每日细致观察引流液颜色、量、性状，如有严重胆色改变可每日用生理盐水250 mL加入硫酸阿米卡星0.2 mg缓慢胆管冲洗1～2次/d。对泥沙样结石患者，给予生理盐水20 mL用注射器缓慢冲洗4～6次/d。冲洗时严格无菌操作，动作轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，以免增加胆胰管压力。如发现引流量减少或患者有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等现象及时汇报医生，寻找原因并处理，长期引流不可避免引起胆汁大量丢失和水电解质紊乱，应及时做好相关实验室检查。

3.3 加强巡视，观察病情和有效治疗

术后加强巡视，严密观察患者体温、血压及有无上腹部症状。定时留取标本，术后6 h及次日晨检测血、尿、淀粉酶，以便及时了解患者的病情进展。术后遵医嘱预防性应用小剂量生长抑素，予生理盐水48 mL加生长抑素3 mg以4 mL/h泵入，常规使用一次。认真倾听患者主诉，注意观察疗效，发现异常及时报告医生。

3.4 做好基础护理，提高患者舒适度

每日行口鼻腔护理，保持口腔、鼻黏膜的清洁和湿润，避免患者咽喉部不适，予温开水漱口，口唇、鼻腔涂石蜡油防干裂。由于鼻胆管较细较硬，容易对鼻腔黏膜造成压迫，需妥善固定鼻胆管于鼻腔正中，避免压迫鼻腔周围皮肤。协助患者翻身、按摩腹部，促进肠蠕动，减轻患者腹部胀气和不适。

4 讨 论

EST术后并发症主要有急性胰腺炎、穿孔胆囊炎等，因此除术中注意严格无菌操作外，术后严密观察及正确治疗，可有效预防并发症的发生。置鼻胆管预防EST术后胰腺炎相关因素包括引流管通畅和有效引流、引流管冲洗方法、及时正确的观察与治疗、患者舒适度改变等。留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，也引流出已被击碎的细小碎石或泥沙样结石，消除胆胰反流，降低局部胆管内压力，便于胆道冲洗和术后胆道造影[2-4]。EST术后胆胰液引流不畅是胰腺炎发生的重要因素[5]。在有效固定鼻胆管和引流袋后，应告知患者不要擅自向外拉管，如遇管路拖出，也不能自行回纳，以免误入胰管诱发胰腺炎[6]。由于鼻胆管体内走行长，管径细易出现嵌顿、堵塞等，特别是胆汁内含有脓栓或泥沙样结石排出时更易堵塞，鼻胆管引流的效果关系到疾病的转归。故EST术后引流管冲洗方法的正确与否也是胰腺炎发生的重要因素。

[1] 王维红, 卢芳, 方夏英, 等. EST联合ENBD治疗胆总管结石391例观察与护理内科[J]. 现代实用医学, 2008, 20(9): 738.

[2] 缪滔, 陈姬雅, 潘石灵, 等. 内镜微创治疗急性胆源性胰腺炎的护理[J]. 护士进修杂志, 2004, 19(5): 430.

[3] Zhang R L, Zhao H, Dai Y M, et al. Endoscopic nasobiliary drainage with sphincterotomy in acute obstructive cholangitis: A prospective randomized controlled trial[J]. Journal of digestive diseases, 2014, 15(2): 78.

[4] Full E S T. Ref. Intervention Complete stone removal Stone removal inthe first session Mechanical lithotripsy Overall complications Pancreatitis Bleeding Infection of biliary tract Perforation[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(48): 9453.

[5] 李兆申, 许国铭. ERCP基本技术与临床应用[M]. 济南: 山东科学技术出版社, 2001: 101.

[6] 刘玲. 鼻胆管固定方法的改进[J]. 护理学杂志, 2010, 25(13):63.