马跃龙 胡利明 牛亚飞 冯秀梅 贾朝丽 杨士伟

经桡动脉途径(TRA)介入治疗目前是冠心病介入治疗的首选入路，已达99%以上，可以完成各种复杂、高难度病变，TRA介入治疗有很多优点，但仍会出现一些并发症。导丝和(或)导管引起桡动脉区域与肱动脉穿孔导致前臂血肿是TRA常见并发症［1］。目前多数术者对桡、肱动脉穿孔采取的常规方法为出血部位加压包扎。近五年河北省安国市医院TRA介入病历共发生桡、肱动脉穿孔23例，其中11例应用导管封闭技术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2014年4月TRA介入治疗冠心病发生桡、肱动脉穿孔23例，其中2009年1月至2012年1月经常规方法治疗12例，设为对照组，男8例，女4例;平均年龄(62±9)岁。2012年1月至2014年4月应用导管封闭手术治疗11例，设为观察组，男7例，女4例;平均年龄(59±8)岁。2组患者性别比及年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗方法:发现穿孔、前臂肿胀后出血部位弹力绷带加压包扎，分别在1 h、2 h、3 h放松1次，之后观察肢体血运情况决定松解次数。

1.2.2 导管封闭技术手术方法:行冠状动脉造影时动脉穿孔封闭方法:在 X线透视下，用 0.014英寸Runthrough N S导丝通过血管破口，随后在R N S导丝的指引下缓慢推送5F多功能导管顺利通过，然后撤出R N S导丝，换导引导丝继续手术，术毕出血部位加压包扎。行PTCA时动脉穿孔封闭方法:在X线透视下，用0.014英寸Runthrough N S导丝通过血管破裂口，确认导丝在正常的血管路径内，用PTCA球囊扩张导管(2.5 mm×16 mm)沿导丝送入指引导管内，使球囊头端越过指引导管口约5～8 mm，球囊、导管同时在X线透视下缓慢推送越过破裂口处，然后撤出球囊及RNS导丝，换导引导丝继续手术，术毕出血部位加压包扎。

1.3 观察指标 比较2组前臂血肿肿胀程度及更换手术入路情况。桡、肱动脉穿孔的诊断标准:出现前臂疼痛肿胀，触诊张力高，造影有造影剂外渗。前臂肿胀程度标准:以测量患者前臂最肿胀处及健侧相同部位周长，二者的差值与健侧前臂周长的百分比计算。

1.4 统计学分析 应用SAS 8.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组前臂肿胀程度比较 经导管封闭组(观察组)前臂肿胀程度明显轻于对照组，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组前臂肿胀程度比较±s

表1 2组前臂肿胀程度比较±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别1 h 2 h 3 h观察组(n=11) 17.2 ±2.5* 15.8 ±1.7* 14.3 ±2.2*对照组(n=12)22.6 ±3.1 23.1 ±2.8 23.9 ±1.6

2.2 患者更换手术入路情况 对照组全部更换手术入路，观察组未成功1例，需更换手术入路。

3 讨论

桡、肱动脉穿孔直接导致前臂血肿，严重者可以发生前臂骨筋膜室综合征，造成桡、肱动脉穿孔的原因主要有:血管解剖入路走行异常，复杂的桡动脉环、血管比较扭曲、成角，桡动脉痉挛，上肢动脉弥漫性钙化、狭窄、器械与血管直径不匹配，导丝遇到阻力后，术者反复尝试操作不当，强行推送等情况。

初学者或遇复杂血管路径情况下，导管、导丝在推送过程中易损伤动脉管壁，特别是指引导管的导管口对血管壁产生“铲雪”现象，造成血管内膜撕脱，血管破裂穿孔，穿孔后可形成严重的前臂血肿，如不能得到有效及时处理，可能会发展形成骨筋膜室综合征，危及患者生命，因此预防桡(或)肱动脉穿孔尤其重要。要求术者在操作中遵循导丝先行，导管轻柔跟随全程透视及时造影的原则，导引导丝采用泥鳅超滑导丝，常规应用交换导丝及多功能导管，减少导丝导管反复操作过程，术者要认识桡动脉环的存在，在推送导丝和造影导管前通过鞘管完成桡动脉造影，当用导丝最初遇到阻力后，术者不应反复尝试应用此导丝通过动脉环，应及时造影，可用0.014英寸的导丝通过动脉环［2］。桡动脉痉挛情况下，导丝或导管通过也易造成血管内膜撕裂剥脱，出血动脉穿孔。因此术者要消除患者紧张焦虑情绪，充分麻醉，并经鞘管给予扩血管药物，手法动作要轻柔、准确简洁，减少对血管的刺激和牵拉。观察组1例未成功患者为血管痉挛者，用0.014英寸导丝通过破裂口后无法确认导丝在正常血管路径内，因此终止导管封闭术。

对老年人有上肢动脉弥漫性狭窄、钙化的患者，指引导管的进入更应轻柔，切忌暴力操作。术者细心谨慎操作，合理选择器械，及时透视、造影能有效预防穿孔的发生。但仍不能完全避免，一旦出现桡动脉或肱动脉穿孔及时有效的处理更为重要。目前常规的处理方法，对出血部位加压包扎，以压迫穿孔血管，阻止血肿扩大，如止血效果不理想，可行周围血管介入治疗或外科手术。但患者必须终止冠状动脉介入手术或通过另一侧桡动脉或股动脉途径完成手术［3］。

本结果表明，近两年我院应用导管封闭技术治疗桡、肱动脉穿孔较之前常规的治疗方法有明显优势，用导管作为血管内止血设备直接封闭穿孔，减轻了前臂血肿的程度。提高了患者的安全性，不用更换手术入路，是一种实用创新的有效方法，对TRA介入治疗出现动脉穿孔的患者有临床应用价值，具有临床实践意义。

本研究结果效果明显，导管封闭技术治疗桡、肱动脉穿孔的病例数较少，有待进一步临床实践，并总结经验。

1 赵菁.经桡动脉与股动脉路径行冠心病介入诊疗术护理体会.河北医药，2011，33:564.

2 Barbeau GR.Radial loop and extreme vessel tortuosity in the transradial approach:Advantage of hydrophilic-coated guide-wires and catheters.Cathet Cardiovasc Interven，2003，59:442-450.

3 Patel T，Shah S，Sanghvi K，et al.Manahement of radial and brachial artery perforations during transradial procedures-Apractical approach.J Intven Cardiol，2009，21:544-547.