霍丽梅 张志梅 马博清

患者，男，52岁，因发现糖尿病10余年，消瘦1年于2013年5月6日入院。患者于2003年体检时化验空腹血糖8.0 mmol/L，当地诊断为2型糖尿病，行饮食控制，未检测血糖，自2007年开始服用“阿卡波糖片、二甲双胍”降糖治疗，平时测空腹血糖波动于5～6 mmol/L，餐后2 h血糖波动于 6～8 mmol/L。自2011年因血糖高(间断测空腹血糖波动于7 mmol/L左右，餐后2 h波动于13 mmol/L左右，无酮症发生)，就诊于当地医院停用口服药物降糖治疗，改为“三餐前门冬胰岛素皮下注射，睡前甘精胰岛素皮下注射降糖治疗，根据血糖情况自行调整胰岛素剂量，因注射部位反复红色硬结，伴痒，为进一步诊治来我科住院。1年来患者进行性消瘦，体重较1年前下降8 kg，且间断出现心慌、易饥、出汗，当时测血糖最低达3.4 mmol/L，进食后症状好转，患者自发病以来未行胰岛功能检查。既往高血压病史三十余年，平时服用“厄贝沙坦片”，血压控制可。个人史及婚育史无特殊，父亲、姐姐患有糖尿病。

入院后治疗:给予甘精胰岛素注射液10 U睡前皮下注射，口服瑞格列奈片1 mg，3次/d，降糖治疗。动态血糖监测:患者血糖波动较大，但无明显低血糖发生。针对消瘦及低血糖原因查甲状腺功能、肝肾功能、生化指标均未见异常，肝胆胰CT检查未见占位。住院后行馒头餐试验测定胰岛素及C肽，结果见表1，在不同医院前后行糖尿病相关免疫学检查，结果见表2。鉴于患者化验结果表现出高胰岛素血症，但C肽水平升高不显著，即呈现血胰岛素和C肽水平分离的现象，考虑病因是注射外源人胰岛素后导致胰岛素自身抗体产生的可能，停用胰岛素注射，单纯口服西格列汀100 mg，1次/d，血糖控制接近达标水平。胰岛素参考值2.6 ～24.9 μU/ml;C 肽参考值1.1 ～4.4 ng/ml。

院后继续口服用药，血糖监测无明显波动。出院后2 个月(2013.8.15)、5 个月(2013.11.1)先后 2 次再次行馒头餐试验测定胰岛素及C肽，结果提示停用胰岛素后血胰岛素水平逐渐下降至停药5个月后血胰岛素水平与C肽水平呈现相同升高趋势，且IAA转阴。由此明确患者血糖波动及明显增高的胰岛素水平是由于外源性胰岛素致变态反应所致。

讨论 胰岛素抗体(IAA)阳性常见于以下几种情况:胰岛素自身免疫综合征(IAS)、1型糖尿病患者(包括成人隐匿自身免疫性1型糖尿病)以及行胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者［1，2］。

表1 胰岛素和C肽释放实验(馒头餐)

表2 糖尿病相关免疫学检查

IAS诊断依据:(1)未使用外源胰岛素和降血糖药物而反复出现自发性低血糖;(2)血液中免疫活性胰岛素或(和)C肽水平同比例升高;(3)IAA滴度明显升高。该患者并非反复发作低血糖，无巯基类药物的接触史，以及胰岛素和 C肽结果均不支持 IAS诊断［3］。

本病案患者为中年男性，42岁诊断糖尿病，缓慢起病，符合2型糖尿病特点，诊断8年后因血糖波动皮下注射胰岛素，注射胰岛素1年后出现注射部位红色硬结，伴痒，考虑缘于应用胰岛素引起的变态反应，研究显示人体在多次接受胰岛素注射1个月后，血中可出现抗胰岛素抗体。入院检查:IAA阳性以及极高胰岛素血症，而C肽并无同比例升高，提示内源性胰岛素的分泌与测定的具有免疫活性的胰岛素不一致，其血清中存在的胰岛素抗体使得测得的结果实际反映的是血中高浓度胰岛素抗体而不是真正高水平的胰岛素，不受血糖水平调控，而内源性胰岛素的分泌却仍受血糖水平影响。进一步验证的办法:(1)测定血清真胰岛素水平，可排除胰岛素抗体复合物对胰岛素测定的影响;(2)停用胰岛素半年时间后再次复查血胰岛素水平和IAA，此时外源胰岛素引起的IAA消失，IRI测定因无IAA干扰，故测得的胰岛素将反映患者当时的胰岛素水平。该患者在停用胰岛素60 d查仍有高胰岛素血症，但是极高胰岛素水平明显降低，停用胰岛素5个月后测得胰岛素、C肽水平基本符合2型糖尿病胰岛素分泌特点，与以上结论相符。

本例提醒注射胰岛素的2型糖尿病患者当发现有极高胰岛素血症而C肽正常或降低的分离现象者，常规检查IAA或胰岛素抗体阳性时，应考虑外源性或内源性胰岛素所致胰岛素抗体所致。

1 吕坤，范立新，岳枫.电化学发光免疫分析测定胰岛素C肽在2型糖尿病诊断中的应用.中国实用医药，2013，14:122-123.

2 谢媛，马向华，倪婧，等.初发2型糖尿病胰岛素C肽释放特点及相关因素分析.临床荟萃，2013，28:368-371，376.

3 龙智仁，熊雨.Ⅱ型糖尿病患者胰岛素C肽释放试验结果分析.西部医学，2012，24:350-351，354.