张振海 沈春森 徐如祥 吴中学

巨大动脉瘤是指直径≥25 mm 的动脉瘤［1，2］，约占颅内动脉瘤的5%［3－6］，多发于高血流量区域，例如颈内动脉海绵窦段、床突上段，椎基底动脉和基底动脉顶端。包括3种类型:囊状动脉瘤、梭形动脉瘤和蛇形动脉瘤［3，7，8］。一旦确诊后，巨大动脉瘤的自然预后很不乐观，2年的病死率66%，5年的病死率达80%［9］。巨大颅内动脉瘤的治疗风险大，病死率高，对于无法直接夹闭或栓塞的颅内巨大动脉瘤，载瘤动脉闭塞技术是一个很好的选择［10，11］。本文回顾性分析2006年1月至2012年2月连续接诊的，行血管内闭塞载瘤动脉的巨大颅内动脉瘤患者的临床和影像资料及随访结果。分析评价手术的可行性、手术并发症及影像和临床预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性搜集2006年1月至2012年2月北京军区总医院附属八一脑科医院和北京市神经外科研究所连续接诊的28例巨大颅内动脉瘤患者的临床和影像资料。纳入标准:经DSA确诊，以MRI测量或DSA测量最大直径≥25 mm，行载瘤动脉闭塞的颅内动脉瘤患者。

1.2 随访 临床随访期限设定为第一次治疗至最后一次的临床检查或电话随访之间的时间段。临床随访通过门诊、电话形式完成。

1.3 评价 评价所有患者的手术过程、手术相关并发症、造影及临床随访结果。以造影显示对比剂充填增加作为动脉瘤再通的诊断标准［12］。患者预后评价采用改良Rankin评分(mRS)。

2 结果

2.1 手术过程 共有28例患者28个巨大动脉瘤行血管内载瘤动脉闭塞治疗。其中男10例，女18例;年龄9～61岁，平均年龄39.6岁;动脉瘤大小25～50 mm，平均32.1 mm，前循环21例，后循环7例，23例囊形，5例梭形或蛇形。5例单纯应用球囊闭塞载瘤动脉，19例单纯应用弹簧圈，2例应用弹簧圈和球囊，2例应用弹簧圈和ONYX胶。术前行球囊闭塞试验均为阴性。最后均造影证实载瘤动脉闭塞。见表1。

表1 一般资料、治疗方法及预后

2.2 围手术期并发症 前循环缺血并发症发生率4.8%(1/21)，无死亡病例。2例椎动脉巨大囊状动脉瘤分别于术后第1天和第14天动脉瘤破裂，最终死亡。后循环死亡率为28.6%(2/7)。

2.3 随访 1例球囊闭塞载瘤动脉后，原有复视和头痛症状逐渐加重，9月后复查DSA显示动脉瘤经脑膜中动脉-眼动脉逆流显影，经基底动脉-后交通动脉入路，再次行动脉瘤栓塞后症状缓解(图1)。1例右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤患者，术前BOT试验阴性，闭塞载瘤动脉后出现左侧肢体偏瘫，肌力Ⅰ级，CT显示脑梗塞，经康复治疗后肌力恢复为Ⅳ级，33个月后随访mRS为2分。28例患者中mRS预后评分0～1分共24例(85.7%)，随访期限平均32.8个月(8～64个月)。

图1 女性，58岁，脑血管造影显示海绵窦段巨大动脉瘤(A、B)，球囊闭塞载瘤动脉(C)，患者症状逐渐加重，复查造影显示动脉瘤经脑膜中动脉-眼动脉充盈显影(E)，经椎基底动脉-后交通动脉弹簧圈栓塞动脉瘤(E)，最后造影显示动脉瘤完全栓塞(F)，术后患者症状好转

3 讨论

对于巨大椎动脉瘤，对侧椎动脉血流充足的患者，可行该侧椎动脉闭塞治疗，对于靠近willis环的巨大动脉瘤，需行球囊闭塞试验(BOT)了解前后交通动脉的代偿情况，但是BOT试验阴性的患者，载瘤动脉闭塞治疗仍有4% ～15%的缺血发生率［13］，极少数前后交通代偿好的基底动脉瘤可行基底动脉闭塞，但是死亡率和致残率高。载瘤动脉瘤闭塞对于大多数病例是安全有效的，本组28例患者中mRS预后评分0～1分共24例(85.7%)。球囊闭塞载瘤动脉花费最低，但有的病例症状缓解不明显，特别是对于有逆流充盈的巨大动脉瘤，最好在瘤腔内用微弹簧圈疏松填塞后再闭塞载瘤动脉，防止血流逆向充盈动脉瘤。前循环的巨大动脉瘤行载瘤动脉闭塞治疗的并发症发生率低(4.8%)，1例颈内动脉海绵窦段动脉瘤术前球囊闭塞试验阴性，闭塞载瘤动脉后出现供血不足，导致脑梗塞、偏瘫，BOT加强试验可能有助于避免此类事件的发生。本组后循环的巨大动脉瘤，载瘤动脉闭塞治疗的并发症发生率较高(28.6%)，有2例椎动脉巨大囊状动脉瘤，闭塞载瘤动脉后发生迟发性SAH，可能由于弹簧圈压缩导致动脉瘤仍有血流充盈，建议流出道不能栓塞太致密(瘤内疏松填塞)，防止弹簧圈压缩导致流出道被堵死而流入道通畅，使得瘤腔内压力逐渐增大而最后破裂，流入道应完全致密栓塞，最后造影确认是否完全闭塞时，应尽量延长照射时间，观察晚期是否仍有血流继续进入动脉瘤。虽然统计学分析显示后循环囊形和梭形或蛇形动脉瘤之间的预后差异无统计学意义，但是出现术后严重并发症的2例均是囊形，无统计学差异可能与病例数少有关系。因为巨大动脉瘤的瘤腔巨大，容易发生弹簧圈压缩导致复发，应该缩短复查时间，发现再通，及时治疗。Briganti等［14］报道采用载瘤动脉闭塞的患者，在影像随访中发现在对侧出现血流动力性动脉瘤，多发生于前交通，特别是年轻患者进行此项治疗一定要考虑到这种风险。De Gast等［15］报道39例颈内动脉闭塞治疗大或巨大动脉瘤患者的随访中(平均50个月)，没有发现新生动脉瘤。本组病例中有随访资料的患者未发现有新生动脉瘤。对于无法直接夹闭或栓塞的颅内巨大动脉瘤，特别是前循环巨大动脉瘤，载瘤动脉闭塞技术仍是一个安全有效的选择。

血管内闭塞载瘤动脉治疗前循环颅内巨大动脉瘤安全有效，后循环巨大动脉瘤(特别是囊性动脉瘤)行载瘤动脉闭塞治疗的死亡率相对较高。

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15 De Gast AN，Sprengers ME，van Rooij WJ，et al.Midterm clinical and magnetic resonance imaging follow-up of large and giant carotid artery aneurysms after therapeutic carotid artery occlusion.Neurosurgery，2007，60:1025-1029.