郭云龙，李晓捷，孙奇峰，吕洋

脑性瘫痪(简称脑瘫)是自受孕开始至婴儿期发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致主要表现为运动障碍及姿势异常的综合征[1]。痉挛型脑瘫约占全部脑瘫患儿的60%～70%，是临床上最常见的类型[2]。

脑瘫患儿运动障碍原因中，与肌张力异常、肌力低及核心稳定性差相关。常规康复训练针对运动发育落后治疗的方法以Rood和Bobath疗法为主，针对肌张力和肌力问题主要以PNF技术、肌肉牵拉技术等为主，但是以往常规康复训练中缺少具体针对核心稳定性的训练。

人体的重心位于腰椎、骨盆和髋关节联合周围，“核心”的位置大多定位于此，由大约29块表层运动肌和深层稳定肌[3]贯穿全部躯干形成“核心”，肌群与脊柱和骨盆直接相连，其作用与核心稳定性十分密切，末端活动的稳定由此保障。核心稳定性是指对骨盆和躯干部位肌肉姿态稳定性的运动控制，为四肢运动创造支点，对四肢的发力产生协调，最优化力量的产生、传递和控制[4]。

本研究在脑瘫患儿的康复治疗中引入体育运动中“核心稳定性”的理念，探讨核心控制能力与脑瘫患儿精细运动功能和日常生活活动能力的联系，从而寻找更佳途径积极促进脑瘫患儿的康复。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013-03/06黑龙江省小儿脑性瘫痪防治与疗育中心收治住院的痉挛型脑瘫患儿60例，按住院病历单双号分为观察组和对照组各30例。观察组中男18例，女12例；年龄(38.9±20.8)个月；粗大运动功能分级Ⅰ级13例，Ⅱ级17例。对照组中男19例，女11例；年龄(39.6±21.8)个月；粗大运动功能分级Ⅰ级14例，Ⅱ级16例。两组患儿在性别、年龄、粗大运动功能分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 诊断分型标准均符合2006年全国小儿脑瘫学术研讨会制定的标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)粗大运动功能(GMFCS)评定为Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄3～6岁；(3)痉挛型双瘫患儿；(4)患儿及监护人知情同意试验方法，配合满3个月治疗。

1.4 排除标准 (1)其他影响精细运动能力及日常生活活动能力的发育畸形或残疾；(2)严重癫痫、精神类疾病；(3)严重的心肺、脏器疾病；(4)并发智力障碍等。

1.5 治疗方法 对照组采用常规康复训练：(1)运动疗法：主要采取神经发育学疗法，以Rood疗法和Bobath疗法为主及其他运动疗法，每次40 min；(2)作业疗法：以提高精细运动功能和提日常生活活动能力为主，每次30 min；(3)推拿：每次30 min。上述训练项目均每日1次，每周训练5 d，3个月为1个疗程。

观察组在对照组基础上，采用核心稳定性训练：(1)徒手练习：俯卧式手撑练习、俯卧式肘撑练习、等长转体等。(2)借助器械的练习：如悬吊运动练习(SET)，SET训练内容：仰卧单(双)上肢带动躯干、仰卧躯干旋转伴伸屈上肢、俯卧肘支撑、俯卧屈膝肘支撑[5]。以及利用滚筒、弹跳床、平衡板等训练。(3)借助瑞士球的训练：①患儿双下肢并拢搭于瑞士球上，肘关节伸直，双手撑地，上肢与躯干成直角；②患儿双下肢并拢置于瑞士球上，肘关节伸直，单手撑地，上肢与躯干成直角，双上肢交替运动；③患儿双手放瑞士球上，手在肩的下方，肘关节伸直保持姿势；④患儿仰卧位两腿并拢置于瑞士球上，躯干旋转双手交替向对侧伸展；⑤患儿坐于瑞士球上，治疗师在患儿正面可拿玩具引导双上肢或单上肢屈、伸、抬等动作以及躯干旋转等运动；训练项目都有一定的难度，若患儿不能独立完成，则给予一定量的辅助，辅助为适量，以使患儿发挥到最大能力限度为宜，上述训练项目在40 min运动疗法训练内抽出15 min，每日1次，每周5次，3个月为1个疗程。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 Peabody精细运动发育测试 两组在开始治疗时及经过3个月治疗后进行评估。对抓握采用Peabody精细运动发育量表(PDMS FM)中抓握26项，根据患儿完成动作情况依照具体的三级评分标准评分，单项分数为0、1、2；视觉运动项评分采用PDMS FM中视觉运动72项，根据患儿完成动作情况依照具体的三级评分标准评分，单项分数为0、1、2。

1.6.2 儿童功能独立性测试 两组在开始治疗时及治疗3个月后采用儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)对运动功能13项进行评估，根据患儿完成项目的质量依照具体的评分标准，1～7分七级标准。

2 结果

2.1 Peabody精细运动发育测试结果 两组患儿治疗前抓握、视觉运动PDMS FM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组抓握、视觉运动PDMS FM评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组抓握、视觉运动PDMS FM训练后得分均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后抓握、视觉运动PDMS FM评分比较±s，n=30，分)

2.2 儿童功能独立性测试结果 见表2。

表2 两组患儿治疗前运动功能WeeFIM评分比较±s，n=30，分)

表2结果表明，两组患儿治疗前运动功能WeeFIM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组运动功能WeeFIM评分显著优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后运动功能WeeFIM评分显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

运动发育落后、姿势及运动模式势异常为脑瘫患儿主要表现[1]。脑瘫患儿四肢中表现最为充分和明显的也恰恰是姿势及运动模式异常。因此，在常规脑瘫康复训练中以下两点多被引起重视：肢体肌张力的缓解；异常姿势及运动模式的纠正；然而，对于核心肌群的训练往往未被重视。其原因可能在于：(1)教科书中虽然有关于核心肌群的章节，但过于笼统，与治疗的联系很小；(2)核心部位的主动活动与四肢相比，相对较少；核心部位肌群的运动与四肢大关节屈伸相比不显露，易被忽视；(3)由于许多患儿穿衣较多或者穿衣较宽松，肌肉功能的丧失及躯干和骨盆肌肉的代偿性活动不易在训练中被观察到；(4)脑瘫患儿获得正常运动模式的关键应该是躯干的选择性活动，治疗中也应该引起重视，而一直以来却未受到重视。

“核心稳定性”虽然最早应用于康复医学领域，却并没有在相当长的时间内取得应有的成果，关于核心稳定性的训练方法也并未系统成熟[6]。如今，核心稳定性训练被世界很多学者所重视，作为运动训练领域的新热点展现，核心训练的技巧和方式也得到创新。由于训练理念的创新，很多特别的技巧和方式也相继在部分西方国家开展，主要有两类：不需要器械辅助的练习；借助器械的练习：悬吊训练、平衡板、健身球、蹦床等[7]。其宗旨是为训练提供一个不稳定的支持面，在平衡与协调的调节反应中使核心肌群更加全面地参与，使运动感觉器官在不稳定的状态下得到引发，使核心肌力及核心肌群稳定性得到增加[8]。

核心肌群可以通过核心力量训练产生影响，通过训练深层稳定肌肌力使核心区稳定性得到提高。随着时间的推移，核心稳定性的定义也有所不同，其中一个定义为：反复的训练可以使肌肉运动活跃，从而确保脊柱的稳定性[9]。研究表明，在非稳定状态下，人体的控制能力可以通过核心稳定性训练提高，能够更好地训练核心肌群，各肌群间的协调性也能得到提高，运动相关的协调性和平衡性得到改善[10]。

本研究结果显示，康复训练3个月后，两组患儿PDMS FM评分及WeeFIM评分与治疗前变化相比明显。对照组PDMS FM项目改变多为较易完成项目，观察组多为常维持一定时间姿势的不易完成项目。经过1个疗程的治疗，观察组与对照组相比，在PDMS FM评分及WeeFIM评分获取的参数，有更加明显的提高。WeeFIM改变较PDMS FM大，对比组获得功能不等于能将功能转化于日常生活中，观察组不仅WeeFIM得分项目增加，对已获得功能WeeFIM分值也增加。

脑瘫患儿头颈上下肢与核心的稳定存在必然联系，头颈上下肢顺利完成基本动作要依靠核心的稳定；而核心稳定的基础就是指上下肢及头颈肌力及肌张力的正常。作为肢体运动的基础，核心肌群多为固定肌及协调肌维持一定稳定性，使操作更有序、省力地完成。核心的稳定可以帮助头颈四肢完成动作。所以应把基础训练放在提高核心肌群肌力训练上，在基础扎实以后，自然易于进行功能性训练。

脑瘫患儿上肢精细运动上肢伸展能力是完成精细运动第二步，只有完成伸展后，上肢才能进行接触、操作及释放等一系列后续动作。上肢伸展的前提是运动支点，即躯干稳定，核心稳定性改善可以增加上肢运动稳定性，促进上肢伸展范围。从而改善脑瘫患儿上肢精细功能，提高患儿日常生活能力，更好的促进脑瘫患儿的康复。

与常规脑瘫康复训练相比，核心稳定性训练的优势有以下几点：(1)训练以主动运动为主，使患儿主动运动不足现象得到避免；(2)与近人体自然运动更接近，使片面的肌力训练得到避免，避免肌力不平衡的造成[11]；(3)为训练提供一个不稳定的支持面，在平衡与协调的调节反应中躯干的表层运动肌和深层稳定肌能更加全面地参与；(4)有如开链、闭链的多样训练方式，其中闭链运动较多。

脑瘫患儿通过核心稳定性训练也可提高核心肌群的力量及稳定性，核心稳定性训练与常规康复训练相结合这一康复治疗模式，对于痉挛型脑瘫患儿的精细运动功能与日常生活活动能力的改善比常规康复训练模式更加有利。

[1] 中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复志,2007,29(5):309.

[2] 李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2006:7.

[3] Lederman E.The myth of core stability[J].J Bodyw Mov Ther,2010,14(1):84-98.

[4] Kibler WB,McMullen J.Rehabilitation of scapular dyskinesis[A].In:Brotzman SB,Wilk KE,editors.Clinical orthopedic rehabilitation[M].2nd ed.St Louis(MO):Mosby,2003:244-250.

[5] 杨彩云.悬吊训练技术在核心力量训练中的实验研究[J].洛阳师范学院院报，2009，28(5):85-87.

[6] Behm DG,Drinkwater EJ,Willardson JM,et al.The use of instabilityto train the core musculature[J].Appl Physiol Nutr Metab,2010,35(1):91-108.

[7] Borghuis AJ,Lemmink KA,Hof AL.Core muscle responsetimes and postural reactions in soccer players and nonplayers[J].Med Sci Sports Exerc,2011,43(1):108-114.

[8] Willardson JM,Fontana FE,Bressel E.Effect of surface stabilityon core muscle activity for dynamic resistance exercises[J].Int J Sports Physiol Perform,2009,4(1):97-109.

[9] Kibler WB,Press J,Sciascia A.The role of core stability in athleticfunction[J].Sports Med,2006,36(3):189-198.

[10] Bjerkefors A,Ekblom MM,Josefsson K,et al.Deep and superficialabdominal muscle activation during trunk stabilizationexercises with and without instruction to hollow[J].Man Ther,2010,15(5):502-507.

[11] 周瑾.核心稳定性在人体运动中的作用[J].北京体育大学学报，2008，31(12):1710-1714.

(收稿日期：2014-03-07)