许洪伟，姜明霞，孔祥颖，宋银萍，吴哲，陈宁，谭丽萍，庞伟

脑性瘫痪(简称脑瘫)是指受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍和姿势异常，可合并智力障碍、癫痫、听觉障碍等，其发病率国内为0.18%～0.4%[1]。运动障碍是脑瘫患儿的主要功能障碍之一，常表现为肌张力增高，踝关节活动障碍以及异常运动模式等，如何促进脑瘫患儿运动能力的提高是脑瘫患儿及家属最为关心的问题。而降低脑瘫患儿的肌张力，改善踝关节活动，从而最大限度地改善和提高患儿的运动能力，建立正常或接近正常的行走模式，提高患儿的生活质量，使其融入社会，是每一位康复工作者的迫切任务。

引导式教育体系是匈牙利学者Peto教授所创建，通过教育方式引导或诱导功能障碍儿进行各方面训练，引导他们应用引导式教育体系方法学习各种功能，达到改善其异常或者使其恢复正常的目的[2]。通过引导式教育，可以促进脑瘫患儿神经系统组织化和协调性，引导脑瘫患儿主动参与、积极学习、主动运动、恢复功能以达到康复目的，是目前世界上公认治疗小儿脑瘫有效的方法之一。本研究将引导式教育与常规康复护理相结合，以期达到功能康复的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013-01/12佳木斯大学附属第三医院脑瘫二科收治痉挛型脑瘫患儿60例，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组中男18例，女12例；年龄3.2～6.0岁，平均(4.0±1.3)岁；足背屈角角度为(85.98±13.34)°。对照组中男14例，女16例；年龄3.1～5.8岁，平均(3.9±1.2)岁；足背屈角角度为(86.65±19.31)°。两组患儿在性别、年龄、踝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合2006年长沙第二届全国儿童康复学术会议上制定的小儿脑性瘫痪定义、诊断条件及分型[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫诊断和分型标准；(2)年龄3～6岁；(3)能够坚持系统的康复治疗和康复护理者；(4)知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)重度脑瘫，合并严重的其他功能障碍者；(2)沟通交流障碍，不理解他人问话、不能与他人简单交流者；(3)因其他原因不宜参加本实验者。

1.5 护理方法 对照组采用常规康复护理，包括脑瘫患儿的异常姿势纠正、日常生活活动能力的提高、辅助器具的使用指导、饮食与营养指导、口腔保健、心理支持、康复环境指导等内容。

观察组在对照组基础上进行引导式教育，每组8～10例患儿，在同一时间内完成设定课题。为确保顺利实施训练课题，护士要制定周密的计划，以计划书形式表达出来，包括训练课题、准备、计划、协助和预计。护士充当引导员，通过集体的组织形式，将训练目的以课题形式传达给患儿，使其在头脑中形成意图化。(1)课题：本研究选取卧位和立位训练课题。(2)准备：用品包括木条床、各式梯背椅及木箱。将木条床紧密排成一横列，每一个床前的地面放一个高矮适宜的木箱，其高度是当患儿坐于床边，两下肢下垂，髋关节屈曲90°时两足刚好平放于木箱上。同时，患儿活动的房间要安全、通风良好，不放置过多的装饰物品以免影响患儿的注意力。(3)计划：列出课题要进行的顺序。如仰卧位和俯卧位的各种运动活动、翻身、坐位、四点支持位、坐位上移动、各种体位上站起、立位活动等，按照上述程序对患儿进行诱导，引导其学习各种功能动作场面，达到设定预想的目标。每次课题训练时间为30 min，每日1～2次，每周5次，3个月为1个周期。(4)协助：对个别有困难的患儿要给予帮助，如有明显髋关节内收、尖足的患儿，可以在其身后用两手交叉从患儿的两膝间伸向前方，两手分别扶持其两膝盖处，使其双下肢外展、外旋，并顶住患儿的臀部使其髋关节充分伸展。同时，观察患儿在实施课题训练过程中的细微变化，如患儿完成动作情况、表情、情绪的变化等。(5)预计：要充分估计课题进行过程中可能会出现的问题并列出解决问题的办法。在研究对象中，以痉挛型脑瘫患儿为主，常存在站立位不稳定，并伴有髋关节的屈曲、内收和内旋，以及膝关节屈曲的倾向。这样就要预先设定让患儿如何使髋关节和脊柱伸展和体质量在左右两下肢移动的课题。如让患儿取站立位，双上肢向前方伸展，肘关节伸直，两手的腕关节背屈状态下抓握放在前方梯背椅的横木，当腕关节背屈和肘关节的伸展时可促进脊柱和髋关节的伸展。

1.6 观察指标 两组患儿于康复护理前后均由有专业资质的评定人员采用双盲的方式对患儿进行踝关节活动度测量和评定肌张力。

1.7 评估标准

1.7.1 踝关节活动度测量方法[4]患儿取仰卧位,屈膝屈髋90°,家长用玩具逗引患儿以分散注意力,放松下肢,测量者以左手握患儿小腿部,右手掌跟贴患儿足底,用手掌以中等力压患儿足掌至最大限度,助手以量角器测量足背与小腿之间的夹角,分别测定3次后取平均值。

1.7.2 肌张力评估 采用改良Ashworth评分法[5]。(1)有效：Ashworth评分减少Ⅰ级以上；(2)无效：患儿病情无明显改善。

2 结果

2.1 两组患儿康复护理前后踝关节活动度比较 见表1。

表1 两组康复护理前后踝关节活动度比较±s，n=30，°)

表1结果表明，康复护理前两组患儿足背屈角角度比较差异无统计学意义(P>0.05)；康复护理后足背屈角角度均低于护理前，差异有统计学意义(P<0.05)。护理3个月后，观察组患儿关节活动度改善效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿康复护理前后肌张力比较 两组经过3个月康复护理后，观察组肌张力降低有效率为93.3%(28/30)，高于对照组73.3%(22/30)，差异有统计学意义(χ2=4.32，P<0.05)。

3 讨论

20世纪70年代以后，引导式教育在全球迅猛发展，有些国家和地区还将其逐步形成与幼儿园和中小学义务文化教育相结合的模式。本研究将引导式教育的理论与常规康复护理相结合，针对运动功能障碍的脑瘫患儿进行系统教育，通过引导主动学习,激发中枢神经系统受损患儿主动参与社会的积极性，取得了良好的效果。

分析原因，笔者认为有以下几点：首先在康复护理中，护士与患儿的接触时间较长，可担当引导式教育中的引导者，也可培训患儿家属或看护者，在日常生活中充分运用引导式教育的理念与思想，引导和诱导脑瘫患儿正确的卧位、坐位、体位转换、站立和步行等活动。由于患儿以小组的形式来完成训练内容，从而为每个患儿提供相互学习的机会，创造了安全感和归属感，提高了患儿的竞争意识，可以取得较好疗效。其次鼓励患儿自主完成运动训练，加强语言交流，加强心理护理，让患儿在快乐中训练，既有利于患儿的身心健康，也能最大程度调动患儿的积极性。这种主动参与治疗模式，其效果是被动训练无法比拟的。最后学习训练的项目较具有趣味性，患儿乐于接受，集体进行给患儿提供接触群体和共同参与的机会,引导激发患儿的兴趣,鼓励孩子主动参与训练或生活，让其感觉到自己的进步，学会应用在训练中学到的技能，这也是康复训练的最终目的。

综上所述，笔者认为采用常规康复护理和引导式教育相结合的新康复护理模式对脑瘫患儿进行康复训练，通过降低脑瘫患儿的肌张力，改善踝关节活动度，从而提高脑瘫患儿的运动能力，可以取得满意效果，值得推广应用。

[1] 唐久来,吴德.小儿脑瘫引导式教育疗法[M].北京:人民卫生出版社,2007:16-68.

[2] 李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2009:436.

[3] 陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007,29(5):309.

[4] 李楠,王雪峰,胡晓丽.中药熏洗对痉挛型脑瘫患儿踝关节活动度影响临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(11):46-48.

[5] 魏鹏绪.关于改良Ashworth量表的探讨[J].中国康复医学杂志，2014，29(1):67-68.

(收稿日期：2014-09-03)