郝良纯，林健，霍彦，辛琪，李爽

急性免疫性血小板减少症(acute immunethrombocytopenia，AITP)是一种常见的自体免疫性出血性疾病，主要累及抗体和细胞介导的血小板破坏以及血小板生成受抑，引起血小板数量急剧减少，临床上表现为出血或易于出血倾向[1]。婴儿型往往起病急骤，皮肤出血显著，血小板重度降低。本研究应用丙种球蛋白联合维血宁治疗，观察疗效，随访复发率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011-01/2014-02中国医科大学附属盛京医院血液病治疗中心收治婴儿重度免疫性血小板减少症116例，按随机数字表法分为观察组67例和对照组49例。观察组中男39例，女28例；年龄1～12个月，平均2.6个月；病程1～3 d，平均1.2 d；血小板计数≤10×109/L者38例，≤20×109/L者23例，≤30×109/L者6例。对照组中男31例，女18例；年龄36 d至1岁，平均3.8个月；病程1～3 d，平均1.5 d；血小板计数≤10×109/L者36例，≤20×109/L者11例，≤30×109/L者2例。两组患儿在年龄、性别、病情方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据中华医学会儿科学分会血液学组的建议[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合AITP的诊断标准；(2)年龄<12个月；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)遗传性血小板减少症；(2)巨细胞病毒感染、HIV、梅毒等感染者。

1.5 治疗方法 两组均静脉注射丙种球蛋白400 mg/kg，每日1次，直到血小板正常。观察组出院后给予中成药维血宁颗粒剂(江苏信邦制药厂)4 g冲服，每日2次，维持4周。期间监测血小板计数。对照组出院后停药，不再维持治疗。

1.6 观察指标 临床出血情况，在维持期间每7～10天检查1次血常规。每1～4周随访。随访时间3～6个月。停止治疗时查肝肾功能。

1.7 疗效判定标准 (1)完全反应：治疗后血小板计数≥100×109/L，且无出血表现；(2)有效：治疗后血小板计数>30×109/L，至少比基础血小板数增加2倍，且无出血表现；(3)激素依赖：需要持续使用皮质激素，使血小板计数>30×109/L以避免出血；(4)无效：治疗后血小板计数<30×109/L或血小板计数增加不到基础值的2倍或有出血表现。在ITP的疗效判断时，应至少检测2次血小板计数，2次检测之间间隔7 d以上[2]。

2 结果

2.1 住院疗效 观察组完全反应50例，有效4例，总有效率100%。对照组完全反应42例，总有效率100%。两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血小板恢复时间 观察组2～5 d血小板开始上升，平均(2.4±1.6)d，3～7 d升至正常范围，平均(3.8±2.3)d，或虽未正常，但达最高值。对照组3～5 d血小板开始上升，平均(2.6±2.4)d，3～6 d升至正常范围，平均(4.1±2.7)d。两组血小板恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 复发率比较 观察组随访1～6个月，平均(3.1±2.2)个月，复发2例(3.0%)；对照组随访1～4个月，平均(3.5±1.7)个月，复发7例(14.3%)。两组复发率比较差异有统计学意义(χ2=5.05，P<0.05)。

2.4 不良反应 观察组未见高血压、血糖及血钙异常、肝肾功能异常等不良反应。

3 讨论

ITP是儿童最常见的出血性疾病，年发病率为(4～6)/10万人[1]。婴儿型一般更加典型化：出血明显，血小板降低显著，但是恢复快，预后多数良好。对于没有出血或者轻微出血者，无论血小板是否正常，可以给予观察，必须取得家长同意。国际指南推荐短疗程肾上腺糖皮质激素和丙种球蛋白治疗作为一线治疗，具体还必须考虑出血情况、预期血小板上升速度及药物的毒副反应[2]。

AITP起病时因血小板极度的迅速降低，机体还没有适应出血机制的剧烈改变，多数出血明显，个别人发生颅内出血而危及生命。早期治疗必须迅速提高血小板数量，以控制出血症状[3]。基于婴儿型的临床特征和演变，考虑激素的系统影响和副反应，是否应用激素维持治疗存在争议[4，5]。现代中医将ITP归于血证、紫癜范畴[6]。病及血脉，或伤阴耗血，或动血伤气，热迫血行，溢于脉外，渗出肌肤，少则成点，多则成片而为紫癜。可分急性期、慢性期、恢复期。按中医理论普遍认可的发病机制和发展演变规律：从血热妄行到阴虚(气阴两虚)；到阳虚最后阴阳两虚。一般采用凉血止血、温经止血的“和法”[7]。

维血宁颗粒剂主要成分为仙鹤草、鸡血藤、虎杖、地黄、炒白芍、墨旱莲等。仙鹤草味苦性平，归肝脾经；功能补虚止血解毒。含有仙鹤草素、鞣质、维生素B，有增加血小板数及加快凝血作用，临床广泛应用于治疗出血诸症[7]。鸡血藤具有舒筋活络、化瘀生新之功效，实验证实其含有的异黄酮类三萜及甾体等化合物对免疫系统有双向调节作用。虎杖临床已经证实具有升高白细胞、血小板及止血的功能，其制剂虎杖蒽醌片升高血小板有效率达90%。地黄能补血止血、清热生津。故维血宁颗粒剂具有滋补肝肾、凉血清热的功效。动物实验显示，维血宁对环磷酰胺导致的骨髓抑制模型小鼠具有治疗作用，能升高外周血白细胞、红细胞、血小板和血红蛋白，缩短凝血时间[8]。本研究结果证实，维血宁与丙种球蛋白联合治疗婴儿型AITP有效率达100%，治疗后血小板计数明显上升，随访发现以维血宁作为单药维持治疗，不仅安全无毒，且复发率低。

在治疗起效后，恢复过程中，由于维血宁的有效作用，使复发率降低，并且减少或者停止激素的维持。所以维血宁联合丙种球蛋白治疗婴儿重度AITP是一种比较理想的治疗方法。

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(收稿日期：2014-08-12)