李玉芝 王艳 李素霞 魏红霞

.临床研究.

2型糖尿病合并急性冠状动脉综合征患者早期血糖波动观察

李玉芝 王艳 李素霞 魏红霞

目的 探讨2型糖尿病(T2DM)合并急性冠状动脉综合征(ACS)患者早期血糖波动情况及意义。方法 采用动态血糖监测系统对60例T2DM合并ACS患者(观察组)，45例T2DM不伴ACS患者(对照组)进行3 d血糖检测，全球急性冠状动脉事件(GRACE)评分评价ACS患者危险度。比较两组血糖波动参数差异，并与不同GRACE评分组进行相关性分析。结果 (1)观察组餐后血糖波动幅度(PPGE)、日内平均血糖波动幅度(MAGE)、日内血糖平均绝对差(MODD)均明显高于对照组［(3.53±1.43)mmol/L比(2.35±0.95)mmol/L；(3.46±1.23)mmol/L比(2.97±0.94)mmol/L；(2.54 ±0.92)mmol/L比(2.01±0.64)mmol/L，均为P＜0.05］；(2)GRACE评分为低危组、中危组和高危组ACS患者的PPGE、MAGE和MODD值比较差异有统计学意义(均为P＜0.05)；PPGE、MAGE、MODD和24 h平均血糖值与GRACE评分值呈正相关(r=0.604，0.504，0.492和0.581，均为P＜0.05)，多元线性回归分析显示MAGE是独立于射血分数及年龄的影响GRACE评分的危险因子。结论 T2DM患者合并ACS时，其早期血糖波动幅度明显增大，并且MAGE和GRACE评分相关。

糖尿病，2型； 冠状动脉疾病； 急性冠状动脉综合征； 血糖波动

冠心病是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)最严重的大血管并发症之一，是导致60%～75%T2DM患者死亡和残废的原因［1］。研究表明，血糖波动是独立于空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白之外影响糖尿病并发症发生、发展的重要因素［2］。本研究分析T2DM合并急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者早期血糖波动情况，以利于临床合理控制血糖、改善患者预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2011—2012年在我院住院的T2DM合并ACS患者60例(观察组)及T2DM不伴ACS患者45例(对照组)作为研究对象。观察组男24例，女36例，年龄42～78岁，平均(58.2±7.6)岁，其中不稳定型心绞痛患者30例，急性非ST段抬高型心肌梗死19例，急性ST段抬高型心肌梗死11例。对照组男19例，女26例，年龄39～76岁，平均(57.3±8.4)岁。所有患者均给予糖尿病饮食，常规降糖药物治疗，即口服降糖药物和(或)胰岛素皮下注射治疗。

T2DM诊断标准参照1999年世界卫生组织糖尿病诊断和分型标准。ACS诊断标准参照2007年中国《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》、2001年中国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，ACS病程均≤1周。排除合并糖尿病急症(酮症酸中毒、酮症、高渗昏迷)、急性感染、严重肝肾功能障碍、手术、肿瘤及其他应激情况的患者。两组患者年龄、性别、体质指数、空腹血糖、糖化血红蛋白等差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 记录一般资料 所有患者入院后均测身高、体质量，计算体质指数。采用日立747全自动生化分析仪检测肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖、C反应蛋白、糖化血红蛋白，行胰岛素释放试验，计算胰岛素抵抗指数。采用美国GE-LOGIQ3彩色多普勒超声仪测定心脏射血分数(ejection fraction，EF)。

1.2.2 动态血糖监测 采用美国MiniMed Inc.动态血糖监测仪检测受试者72 h血糖，每天自动记录288个血糖值，输入4次指测血糖校正动态血糖监测结果，计算餐后血糖波动幅度(postprandial glycemic excursions，PPGE)、日内平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)、日内血糖平均绝对差(absolute mean of daily glycemic differences，MODD)、24 h平均血糖(24-hour mean blood glucose，24 h MBG)。

1.2.3 危险度评分 采用全球急性冠状动脉事件(GRACE)评分评价ACS患者危险度，评分≤108为低危组，109～140为中危组，＞140为高危组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料以率或百分构成比表示，采用χ2检验。相关分析采用直线相关和多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

与对照组相比，观察组高敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平明显升高，EF水平较低(均为P＜0.05)，见表1。

表1 两组间一般资料比较

2.2 两组血糖监测参数比较

观察组患者PPGE、MAGE、MODD水平高于对照组(均为P＜0.05)；24 h MBG水平略高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。观察组各分层间(低危、中危和高危)PPGE、MAGE、MODD和24 hMBG值有明显差异，与GRACE评分均呈正相关(r分别为0.604、0.504、0.492和0.581，均为P＜0.01)，见表3。

表2 两组血糖监测参数比较(¯±s，mmol/L)

表2 两组血糖监测参数比较(¯±s，mmol/L)

组别例数PPGE MAGE MODD 24 h MBG观察组60 3.53±1.43 3.46±1.23 2.54±0.92 8.94±2.53对照组45 2.35±0.95 2.97±0.94 2.01±0.64 8.60±3.02 t值3.472 2.624 1.912 1.267 P值0.004 0.034 0.020 0.731

表3 观察组中GRACE评分为低危组、中危组、高危组患者的血糖监测参数(¯±s)

表3 观察组中GRACE评分为低危组、中危组、高危组患者的血糖监测参数(¯±s)

观察组危险度分层例数GRACE评分血糖监测参数(mmol/L) PPGE MAGE MODD 24 h MBG低危组14 98.30±7.21 2.53±1.43 2.32±1.36 1.42±1.26 6.47±1.46中危组25 122.41±12.90 3.22±1.23 3.26±1.43 2.12±1.36 8.42±1.34高危组21 148.32±7.62 4.56±1.46 4.45±1.52 3.78±1.46 10.23±2.06 F值5.604 6.861 5.021 9.086 P值0.004 0.000 0.002 0.000

2.3 多元线性回归分析

以GRACE评分为因变量，年龄、收缩压、舒张压、C反应蛋白、TC、TG、HOMA-IR、PPGE、MAGE、MODD和24 h MBG为自变量进行多元线性回归分析，结果显示年龄、EF值、MAGE是影响GRACE评分的独立危险因子，见表4。

表4 影响GRACE评分的因素多元线性回归分析

3 讨论

血糖波动可加快糖尿病患者慢性血管病的发生、发展，是导致ICU死亡率增加的独立危险因素［3］。冠心病是糖尿病最严重的大血管病变，是导致患者死亡的重要病因，合理控制血糖、减少血糖波动对于减少糖尿病并发心血管疾病风险有十分重要的临床意义。

本研究显示，T2DM合并ACS时存在更为严重的胰岛素抵抗状态。ACS是严重的全身氧化应激过程，常伴有神经内分泌功能的失衡，炎症信号通路JMK和IKKβ直接被激活，使IRS-1发生丝氨酸磷酸化而诱发和加重胰岛素抵抗［4］，表现为糖脂代谢紊乱、炎性因子过度表达、C反应蛋白升高等。

ACS早期糖代谢紊乱临床较为常见。国内刘挺松等［5］以老年糖尿病急性心肌梗死患者为研究对象发现，血糖波动严重程度与心肌梗死后左心室功能、冠状动脉病变程度密切相关。本研究发现，GRACE评分各危险分层组血糖波动幅度值不仅存在明显差异，且与GRACE评分呈明显正相关，线性回归分析显示MAGE是独立于年龄、EF值外对GRACE评分有影响的危险因子。既表明在ACS患者，早期血糖波动与GRACE评分相关，同时也提示我们在管理糖尿病合并ACS患者时，不仅要关注空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的变化，也需关注血糖波动参数尤其是MAGE值的变化，在设置血糖控制目标时注意优化降糖方案以求平稳降糖，改善患者预后。

［1］Xu ZR，Wang YZ，Liu YJ，et al.The clinical characteristic of the different numbers of metabolic syndrom componentscomplicating chinese type 2 diabetes mellitus and their effects on the vascular lesions［J］.Chin J diabetes，2006，14:250-252. (in Chinese)许樟荣，王玉珍，刘彦君，等.2型糖尿病合并不同数目代谢综合征组分患者的临床表现及对血管病变的影响［J］.中国糖尿病杂志，2006，14:250-252.

［2］Monnier L，Colette C.Glycemic variability:should we and can we prevent it［J］？Diabetes Care，2008，Suppl 2:S150-S154.

［3］Egi M，Bellomo R，Sttachowski E，et al.Blood glucose concentration and outcome of critical illness:the impact of diabetes［J］.Crit Care Med，2008，36:2249-2255.

［4］Soski'c SS，Dobutovi'c BD，Sudar EM，et al.Regulation of inducible nitric oxide synthase and its potential role insulin resistance，diabetes and heart failure［J］.Open Cardiovasc Med J，2011，5:153-163.

［5］Liu TS，Chen YT，Jian SS，et al.Characteristics and clinical significance of blood fluctuations in elderly diabetic patients hospitalized for acute myocardial infarction［J］.Parct Geriatr，2013，5:390-391.(in Chinese)刘挺松，陈一天，江时森，等.血糖波动在老年糖尿病患者急性心肌梗死早期的临床特点及意义［J］.实用老年医学，2013，5:390-391.

Characteristics and clinical significance of blood glucose fluctuations in type 2 diabetes patients w ith acute coronary syndrome

Li Yuzhi，Wang Yan，Li Suxia，Wei Hongxia.
Department of Cardiology，Henan Science and Technology University Hospital，Luoyang 471023，China

Objective To explore the characteristics and clinical significance of blood glucose fluctuations in type 2 diabetes(T2DM)patients with acute coronary syndrome(ACS).Methods Sixty T2DM patients with ACS(observation group)and 45 T2DM patients(control group)were monitored blood glucose consecutively for 72 hours.The GRACE score was assessed for ACS patients.Glycemic excursion parameters of two groups were compared.Correlation between the glycemic excursion parameter and GRACE score was analyzed.Results (1)The postprandial glycemic excursions［PPGE(3.53±1.43)mmol/L］，mean amplitude of glycemic excursions［MAGE(3.46±1.23)mmol/L］，and absolute mean of daily glycemic differences［MODD(2.54±0.92)mmol/L］in observation group were significantly higher than control group［PPGE(2.35±0.95)mmol/L，MAGE(2.97±0.94)mmol/L，MODD(2.01±0.64) mmol/L，all P＜0.05］.(2)There were significant differences in PPGE，MAGE and MODD of low-risk group，the intermediate risk group，high-risk group of patients with ACS(all P＜0.05).PPGE，MAGE，MODD and 24 hMBG were all positively correlated with GRACE score(r=0.604，0.504，0.492 and 0.581，respectively，all P＜0.05).MAGE was risk factor of GRACE value independent of ejection fraction (EF)and age by multiple linear regression analysis.Conclusions Glycemic excursion range is significantly increased in T2DM patients with ACS，and MAGE is related with GRACE.

Diabetes mellitus，type 2； Coronary artery disease； Acute coronary syndrome；Glycemic excursion

Li Yuzhi，Email:wwlyzwkg@163.com

2013-09-10)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.009

471023洛阳，河南科技大学校医院心内科

李玉芝，电子信箱:wwlyzwkg@163.com