王伟 丁林锋

.临床研究.

白大衣高血压患者血压变异性对靶器官损害的影响

王伟 丁林锋

目的 探讨血压变异性对白大衣高血压患者靶器官损害的影响。方法 门诊患者119例，根据24 h动态血压和诊室血压分为正常血压组(NT)和白大衣高血压组(WCH)。其中白大衣高血压组根据24 h收缩压变异程度分为:白大衣高血压血压变异性低组(WCH-L)，白大衣高血压血压变异性高组(WCH-H)。心脏和颈动脉超声检查:计算二尖瓣环心肌舒张早期峰值运动速度(Em)与舒张晚期峰值运动速度(Am)比值(Em/Am)，评价左心室舒张功能及颈动脉损害的发生率。结果(1)NT组左心室舒张功能减退发生率(21.87%，7例/32例)、颈动脉损害的检出率(18.75%，6例/32例)与WCH-L组(31.11%，14例/45例；22.22%，10例/45例)相近，组间差异无统计学意义(P= 0.370、0.711)；(2)WCH-H组左心室舒张功能减退发生率(52.38%，22例/42例)、颈动脉损害的检出率(42.85%，18例/42例)明显高于NT组(P=0.008、0.028)和WCH-L组(P=0.044、0.040)，差异均有统计学意义。结论 血压变异性较大的白大衣高血压患者具有较高的靶器官损害发生率。

白大衣高血压； 血压； 变异性； 靶器官损害

白大衣高血压(white-coat hypertension，WCH)指患者在诊室内所测血压升高而在诊室外血压正常的现象。随着动态血压监测技术的普及，WCH的发现率逐年上升，甚至可达门诊高血压的20%以上［1］。近年来，对WCH的研究越来越多，其中对WCH患者是否存在靶器官损害的研究结果却不尽相同。有研究发现WCH颈动脉内膜中层厚度(carotid artery intima-mediathickness，IMT)、左心室肥厚发生率与正常人群无明显差异［2-4］；同时也有研究发现WCH存在大动脉弹性减退、血管内皮功能减退、心脏结构和功能改变［5］。鉴于上述研究结果的不同，我们引入血压变异性的概念，对WCH患者按血压变异程度进行分层，评价其靶器官受损情况，探讨血压变异性与WCH靶器官损害的关联。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选我院2011年1月至2013年3月在门诊初次就诊患者共119例，男68例，女51例，年龄62～78岁，平均(69.1±3.9)岁。在不同时间门诊血压检查3次。其中动态血压1次。依据检查结果分为3组:正常血压(NT)组，门诊及动态血压均正常，共计32例；WCH-L组，符合WCH诊断标准，动态血压检测显示血压变异性较低，共计45例；WCH-H组，符合WCH诊断标准，动态血压检测显示血压变异性较高，共计42例。WCH诊断标准:非同一时间至少两次以上诊室所测收缩压＞140 mmHg和(或)舒张压＞90 mmHg，而白昼动态血压平均值＜135/85 mmHg［6］。

1.2 研究方法

1.2.1 门诊血压的测量 患者静坐休息5 min以上，且要求30 min前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等刺激性饮料，分别不同日期、时间测量血压3次，记录平均值。

1.2.2 动态血压监测 采用德国Mobil-O-Graph袖带式动态血压检测仪。检测时间从9:00到次日的9:00，受试者正常进行日常生活和工作，设定每30 min测定1次。其中符合WCH诊断标准的受试者，计算24 h血压监测的收缩压平均值、舒张压平均值及其标准差值。

1.2.3 24 h收缩压变异性 即用24 h收缩压标准差表示［7］。根据共87例WCH受试者的24 h收缩压标准差值，计算出24 h收缩压标准差均数(16.96±3.87)mmHg。24 h收缩压标准差值高于均数的受试者入WCH-H组；24 h收缩压标准差值低于均数的受试者则入WCH-L组。

1.2.4 心脏及颈动脉超声检查

记录患者身高、体质量。专人操作HP SONOS 5500型彩色多普勒仪。先行二尖瓣口血流频谱测定，排除E/A＞2存在限制性充盈情况，后测定二尖瓣环心肌舒张早期峰值运动速度(Em)与舒张晚期峰值运动速度(Am)，计算(Em/Am)比值，Em/Am＞1判定左心室舒张功能正常，Em/Am≤1则判定存在左心室舒张功能减退［8］；HP SONOS 5500型彩色多普勒仪，探头频率调整为7.5～10 MHz，测量两侧颈总动脉、颈内动脉、颈动脉分叉处的IMT。颈动脉损害的评判标准:血管内中膜厚度≥1.1 mm，颈动脉分叉处≥1.2 mm或管腔内斑块形成局部隆起、管腔狭窄。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组基线临床资料比较

3组研究对象在年龄、性别、体质量、吸烟、糖尿病比例等一般临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 3组间一般资料比较

2.2 3组左心室舒张功能比较

左心室舒张功能减退检出率在WCH-L组和NT组比较相近，两组间差异无统计学意义［31.11% (14例/45例)比21.87%(7例/32例)，χ2=0.804，P=0.370］；WCH-H组左心室舒张功能减退检出率明显大于WCH-L组和NH组，差异有统计学意义［52.38%(22例/42例)比31.11%(14例/45例)或21.87%(7例/32例)，χ2=4.052或7.092，P= 0.044或0.008］。

2.3 3组颈动脉损害检出率

颈动脉损害检出率在WCH-L组和NT组比较相近，两组间差异无统计学意义［22.22%(10例/45例)比18.75%(6例/32例)，χ2=0.137，P= 0.711］；WCH-H组颈动脉损害检出率明显大于WCH-L组和NT组，差异有统计学意义［42.85% (18例/42例)比22.22%(10例/45例)或18.75% (6例/32例)，χ2=4.238或4.817，P=0.040或0.028］。

3 讨论

2009年意大利PAMELA研究发布对1412例25～74岁受试者进行为期10年的随访，发现血压正常和WCH者中，分别有136例(18.2%)、95例(42.6%)进展为持续性高血压。首次证实了WCH未来进展为持续性高血压的危险性明显高于普通人群，提示我们应该对这种特殊类型的高血压予以足够关注［9］。而对于WCH患者是否存在靶器官损害的研究结果却不尽相同。究其原因，我们认为可能由于目前对WCH分层标准的缺乏，即无法区分心血管风险较高或较低的WCH患者。

2010欧洲高血压年会上探讨了血压变异性对于指南和临床实践的重要意义，指出:在高血压治疗方面，我们在给患者提供治疗方案时尚缺少明确的依据，很可能遗漏了高风险的患者，比如血压变异性大及阵发性高血压的患者。研究表明减小血压变异性，特别是长期血压变异性，是预防和治疗心血管病的一项新策略［10］。而WCH患者的血压特点正是血压波动较大，血压变异程度较大。因此我们将血压变异性引入WCH的分级中，以观察具有较高血压变异性的WCH是否具有更高的靶器官受损情况。

在我们的研究中，入选受试者以老年人为多(平均年龄69岁)，多表现为单纯收缩压升高的WCH患者，故采用24 h收缩压标准差来表示血压变异程度。研究结果表明，血压变异程度较高的WCH-H组，左心室舒张功能减退及颈动脉损害检出率明显高于其他两组；而血压变异程度较低的WCH-L组，左心室舒张功能减退及颈动脉损害检出率高于正常血压组，但差异无统计学意义。提示血压变异性较高的WCH患者具有更高的靶器官受损情况，可能有更高的心血管风险；而血压变异性较低的WCH患者危险度较低，与正常血压者无明显差异。

综上所述，我们的观察表明，在对WCH的研究中，引入血压变异性的概念对其分层，加强随访观察，可更好地评价靶器官受损情况，预防心血管风险发生。

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Influence of blood pressure variability on left ventricular diastolic function and carotid damage in white coat hypertension patients

Wang Wei，Ding Linfeng.
Department of Cardiology，Jiangsu Province Official Hospital，Nanjing 210024，China

Objective To evaluate the influence of blood pressure variability(BPV)on left ventricular diastolic function(LVDF)and carotid atherosclerosis in patients with white coat hypertension (WCH).Methods Our study consisted of 119 out-patients with WCH(office blood pressure≥140/90 mmHg and daytime blood pressure＜135/85 mmHg，n=87)and 32 age and sex matched normotensive (NT)controls.According to 24-hour systolic blood pressure variability(SBPV)，87 WCH patients were subdivided into two groups:high SBPV(WCH-H)group and low SBPV(WCH-L)group.Left ventricular diastolic function and carotid damage were evaluated by Doppler ultrasound.Results There were no significant differences between NT and WCH-L group in the rates of left ventricular diastolic dysfunction and carotid damage(21.87%vs.31.11%，P=0.370 and 18.75%vs.22.22%，P=0.711，respectively). Compared with NT and WCH-L group，patients in WHC-H group had significantly higher left ventricular diastolic dysfunction rate(52.38%)and carotid damage rate(42.85%)(all P＜0.05).Conclusions WCH patients with higher BPV has significantly higher target organ damage rate.

White coat hypertension； Blood pressure； Variability； Target organ damage

Wang Wei，Email:wwtxdy@163.com

2013-08-07)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.004

江苏省老年医学研究所面上项目(L201110)

210024南京，江苏省省级机关医院心血管内科

王伟，电子信箱:wwtxdy@163.com

This work was supported by a grant from the Jiang Su Province Geriatric Institute General Program(No. L201110).