贾娜 芦丹 刘兵 张瑞生 李宏义 蓝明 季福绥 孙福成 何青

.临床研究.

急性心肌梗死患者2年随访分析

贾娜 芦丹 刘兵 张瑞生 李宏义 蓝明 季福绥 孙福成 何青

目的 探讨急性心肌梗死(AMI)患者的住院死亡、1年死亡和2年死亡情况，分析与死亡率相关的危险因素。方法 入选我院2007—2010年AMI住院患者，通过病例查询统计住院死亡率，通过电话联系和查询医院信息系统进行随访，统计其1年和2年死亡率。并分析与AMI患者住院死亡、1年死亡和2年死亡率相关的危险因素。结果 共纳入424例AMI患者，其住院死亡、1年死亡和2年死亡率分别为4.2%、14.4%和17.5%。多元回归分析显示，心力衰竭史、左心室射血分数(LVEF)与AMI患者住院死亡、1年死亡和2年死亡相关［心力衰竭史:OR(95%CI)分别为7.66 (2.35～25.00)、5.94(3.32～15.21)和4.83(1.94～12.01)；LVEF:OR(95%CI)分别为0.93(0.88～0.98)、0.97(0.23～0.99)和0.96(0.94～0.98)］；年龄与AMI患者1年死亡和2年死亡有关，OR (95%CI)分别为1.15(1.10～1.22)和1.14(1.10～1.20)。合并疾病中，与AMI患者住院死亡率相关的危险因素包括呼吸衰竭、消化道出血［OR(95%CI)分别为5.11(1.28～20.45)、6.83(1.65～28.22)］。与AMI患者1年死亡率相关的危险因素有脑卒中、肺炎、呼吸衰竭、消化道出血和肿瘤［OR(95%CI)分别为4.35(1.30～14.53)、6.92(2.69～17.80)、4.17(1.45～14.99)、4.74(1.37～16.41)和6.14(1.52～24.79)］。与AMI患者2年死亡率相关的危险因素有肺炎、呼吸衰竭、消化道出血、肿瘤、肾功能不全［OR(95%CI)分别为4.39(1.71～11.11)、4.22(1.48～12.06)、4.93(1.39～17.45)、10.62(2.72～41.54)和1.63(1.03～2.56)］。结论 心力衰竭史和年龄可能是AMI患者住院死亡、1年死亡和2年死亡率的独立危险因素。肺炎、呼吸衰竭、消化道出血、肿瘤、肾功能不全等合并症可能会进一步增加AMI患者的死亡风险。

急性心肌梗死； 死亡率； 危险因素； 合并症

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，其起病隐匿，容易被延误。在冠心病重症监护病房建立以前，AMI的住院死亡率可达30%左右［1］。随着阿司匹林、溶栓剂、β受体阻滞剂等药物的应用和介入治疗的发展，AMI的死亡率在逐渐下降。但不同时期、不同国家所统计的AMI死亡率不完全一致。近十几年，随着循证医学的发展，各国都制定了相应的AMI指南，国际学术交流的日益增多又使各国对AMI患者的治疗趋于标准和规范。近年来，国外很多针对AMI的大规模临床研究又重新统计了住院期间、6个月、1年、2年甚至数年的AMI死亡率，但是国内相关的数据较少。本研究通过分析我院2007—2010年AMI患者的资料，及随访424例AMI患者1年和2年的死亡率，探讨与近远期死亡率相关的危险因素，希望为研究中国AMI人群的现况提供一些资料。

1 对象和方法

1.1 病例选择

连续入选2007—2010年在卫生部北京医院心内科住院治疗的433例AMI患者。于2012年8月1日开始通过电话询问和查询医院信息系统(HIS)的方式进行随访，统计其生存和死亡情况。所有患者通过病例查询方式，统计住院期间的各项数据及住院死亡率。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 AMI患者的临床基本资料

通过电话询问和查询HIS系统共随访到429例患者或患者家属，失访率0.92%(4/433)。剔除资料不全的5例，最终纳入424例。其中男性304例(71.7%)，女性120例(28.3%)，年龄34～96岁，平均(67.8±11.6)岁。所有患者符合2001年中华医学会心血管分会制定的AMI诊断标准［2］。

如表1所示，阿司匹林、低分子肝素、他汀类降脂药和硝酸酯类药物的住院使用率达到90%以上，氯吡格雷、ACEI/ARB的住院使用率在80%以上，β受体阻滞剂的住院使用率也达到70%以上。有370例患者行超声心动检查，平均左心室射血分数(LVEF)为51.15%±14.92%。

2.2 AMI患者危险因素统计

高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟是AMI的传统危险因素，本研究中分别有274例(64.6%)、131例(30.9%)、144例(34.0%)和232例(54.7%)患者具备上述危险因素。而脑卒中和外周动脉疾病被视为冠心病/MI的等危症，分别有66例(15.6%)和22例(5.2%)患者合并上述疾病。

此外，34例(8.0%)患者既往有心力衰竭史，12例(2.8%)患者有房颤史；7例(1.7%)患者有风湿性心脏病；6例(1.4%)有心脏瓣膜病。

2.3 AMI患者住院期间并发症情况

如表2所示，本组AMI患者住院期间最常见的并发症为心功能不全，发生率为18.4%；其次是低血压和AMI后胸痛，发生率分别为12.7%和11.3%；而室性心动过速、心室颤动的发生率在9%左右。

2.4 AMI患者的合并疾病情况

如表3所示，本组AMI患者最常见的合并症为肾功能不全，发生率为12.3%；其次为肺炎和消化道出血，发生率分别为9.4%和5.2%；其他合并症的发生率均在5%以下。

2.5 AMI患者的住院死亡、1年死亡和2年死亡率的相关分析

2.5.1 AMI患者的住院死亡、1年死亡和2年死亡率 本研究中，AMI患者住院死亡18例，住院死亡率为4.2%；1年累计死亡61例，1年累计死亡率为14.4%；2年累计死亡74例，2年累计死亡率为17.5%。2.5.2 AMI患者死亡相关的危险因素分析 将性别、年龄、高血压、血脂异常、糖尿病、卒中、外周动脉疾病、吸烟、心力衰竭史和LVEF纳入统计分析，进行Logistic多元回归分析，如表4显示，与AMI患者住院死亡、1年死亡和2年死亡相关的独立危险因素为心力衰竭史和LVEF，心力衰竭史的OR值(95% CI)分别为7.66(2.35～25.00)、6.15(2.23～16.97)和4.94(1.79～12.55)。LVEF的OR值(95%CI)分别为0.93(0.88～0.98)、0.97(0.23～0.99)和0.96 (0.94～0.98)。与AMI患者1年死亡和2年死亡有关的危险因素还有年龄，OR值(95%CI)分别为1.15 (1.10～1.22)和1.14(1.10～1.20)。

表1 AMI患者的临床基本资料

表2 AMI患者住院期间并发症情况

表3 AMI患者的合并疾病情况

AMI患者新出现的心功能不全也会增加其死亡风险。如表5显示，随Killip分级的增高，患者入院死亡率、1年累计死亡率和2年累计死亡率也逐渐增高。

将AMI患者合并的非心原性疾病与其死亡率的相关性进行多元Logistic回归分析，如表6显示，与AMI患者住院死亡率相关的危险因素有呼吸衰竭、消化道出血，OR值(95%CI)分别为5.11(1.28～20.45)和6.83(1.65～28.22)。与AMI患者1年死亡率相关的危险因素有脑卒中、肺炎、呼吸衰竭、消化道出血和肿瘤，OR值(95%CI)分别为4.35 (1.30～14.53)、6.92(2.69～17.80)、4.17(1.45～14.99)、4.74(1.37～16.41)和6.14(1.52～24.79)。与AMI患者2年死亡率相关的危险因素有肺炎、呼吸衰竭、消化道出血、肿瘤、肾功能不全，OR值(95%CI)分别为4.39(1.71～11.11)、4.22 (1.48～12.06)、4.93(1.39～17.45)、10.62(2.72～41.54)和1.63(1.03～2.56)。

3 讨论

本研究数据显示，AMI患者的住院死亡率、1年死亡率和2年死亡率分别为4.2%、14.4%和17.5%，与近几年国外临床研究所统计的数据接近［3-6］。国内在这方面缺乏大规模的研究数据，特别是长期随访的数据。而国内一些小规模的临床研究，所得住院死亡率略高于本研究［7-9］，可能与研究的地区和时期不同有关。北京地区冠心病协作组20世纪80年代对AMI患者进行的研究显示，住院死亡率为12%左右［10］，各个国家和地区可能略有不同。

本研究中，AMI患者住院期间阿司匹林、低分子肝素、他汀类降脂药、硝酸酯类药物的使用率达到90%以上，氯吡格雷的使用率在80%以上，ACEI、β受体阻滞剂的使用率也达到70%以上。近几年，AMI指南不断更新、推广和强化宣传，本院也更加遵从AMI指南推荐的一线治疗，这或许也是死亡率较国内其他小样本研究低的一个原因。蒋世亮等［11］的类似研究与本研究的住院死亡率接近。

表4 AMI患者住院死亡、1年死亡和2年死亡的Logistic多元回归分析

表5 AMI患者入院时Killip分级与死亡率的卡方检验

表6 AMI患者住院死亡、1年死亡和2年死亡的多元回归分析

本研究将冠心病传统危险因素与死亡率做相关分析，性别、高血压、血脂异常、糖尿病、卒中、外周动脉疾病、吸烟均未能显示出强烈相关性，这与既往研究的结论不一致，考虑与样本量小和入组样本的偏倚有关。本研究中，男性的死亡率较女性低，这与既往研究的结论不一致，可能由于AMI住院的患者中女性的平均年龄大，高龄患者多。本研究未进一步分析心肌梗死部位与死亡的相关性，因为该组人群中包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的患者，而后者占大多数。

既往研究中，很少有研究统计AMI患者的合并疾病情况。本研究统计了AMI患者合并疾病的发生率，最常见的是肾功能不全，其次为肺炎和消化道出血。本研究还显示，与AMI患者住院死亡率相关的危险因素有呼吸衰竭、消化道出血，与AMI患者1年死亡率相关的危险因素有脑卒中、肺炎、呼吸衰竭、消化道出血和肿瘤，与AMI患者2年死亡率相关的危险因素有肺炎、呼吸衰竭、消化道出血、肿瘤、肾功能不全。国内外有关研究也支持上述结论［12-17］。本院对于70岁以上的老年人，冠状动脉造影术前进行常规水化，以保护肾功能。对于GRUSADE出血评分为高危以上的患者进行胃黏膜的保护治疗。AMI后2～3 d病情稳定的患者鼓励床旁活动，鼓励排痰。对于肿瘤合并AMI的患者，应根据患者情况综合评估，尽早挽救濒临死亡心肌，酌情选择经皮冠状动脉介入治疗时机和方式，及时发现和处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死。以此来降低这些合并症所增加的死亡风险。

多元回归分析结果显示，心力衰竭史可能是AMI患者住院死亡、1年死亡和2年死亡的独立危险因素。AMI发生时的Killip分级高也会增加死亡风险。这与国外文献报道一致［18-19］。相关研究认为，Killip心功能分级Ⅲ和Ⅳ级是预测AMI患者30 d、90 d、6个月和1年死亡率的最强预测因子［19］。

本研究的优势与不足:本研究通过电话询问和查询HIS系统，随访到了90.8%的患者，失访率较少。此模式虽然高效，但在精确性方面可能会存在一些偏倚。在国内，AMI患者的随访有一定困难，缺乏统一的登记管理中心，也没有标准的随访登记模式和严格的随访时间，不能及时、定期、有效地进行随访。另外，与国外多中心的研究模式相比，国内的各个中心缺乏联网合作和资源的整合，每一个中心的样本量相对不足，样本的总体代表性不够充分，缺乏说服力。最后，本研究入选的AMI患者均为住院患者。在实际工作中，还有一部分AMI患者由于病情危重，在家中或急诊就已经死亡，未能进行统计。在今后工作中，还应进一步扩大样本量，完善随访体制，加强地区间合作，以增强数据的可信性。

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2-year follow-up study in patients w ith acute myocardial infarction

Jia Na，Lu Dan，Liu Bing，Zhang Ruisheng，Li Hongyi，Lan Ming，Ji Fusui，Sun Fucheng，He Qing.
Department of Cardiology，Beijing Hospital，Ministry of Health，Beijing 100730，China

Objective To investigate the in-hospital，1-year and 2-year mortalities in patients with acute myocardial infarction(AMI)and the associated risk factors.M ethods The 424 AMI patients were selected finally during 2007 to 2010 in our hospital.In-hospital，1-year and 2-year mortalities were obtained by means of case inquiry，phone call and Hospital Information System(HIS).Results The in-hospital，1-year and 2-year mortalities were 4.2%，14.4%and 17.5%，respectively.The management of AMI patients became more standardized on the basis of guidelines.Logistic regression analysis showed that heart failure history and left ventricular ejection fraction(LVEF)was related to in-hospital，1-year and 2-year mortalities of AMI.The OR(95%CI)of heart failure history were 7.66(2.35-25.00)，5.94(3.32-15.21)and 4.83(1.94-12.01)，respectively.The OR(95%CI)of LVEF were 0.93(0.88-0.98)，0.97(0.23-0.99)and 0.96(0.94-0.98)，respectively.Age was related to 1-year and 2-year mortalities.The OR (95%CI)were 1.15(1.10-1.22)and 1.14(1.10-1.20).In regard to concomitant diseases，respiratory failure and gastrointestinal bleeding were related to in-hospital mortality of AMI，and the OR (95%CI)were 5.11(1.28-20.45)and 6.83(1.65-28.22).Stroke，pneumonia，respiratory failure，gastrointestinal bleeding and tumor were related to 1-year mortality of AMI，with the OR(95%CI)were 4.35(1.30-14.53)，6.92(2.69-17.80)，4.17(1.45-14.99)，4.74(1.37-16.41)and 6.14(1.52-24.79)，respectively.Pneumonia，respiratory failure，gastrointestinal bleeding，tumor and renal dysfunction were related to 2-year mortality of AMI，with the OR(95%CI)were 4.39(1.71-11.11)，4.22(1.48-12.06)，4.93(1.39-17.45)，10.62(2.72-41.54)and 1.63(1.03-2.56)，respectively.Conclusions Heart failure history and age may be the independent risk factors of in-hospital，1-year and 2-year mortalities of AMI.Pneumonia，respiratory failure，gastrointestinal bleeding，tumor and renal dysfunction may be associated with increased risk of in-hospital，1-year and 2-year mortalities in AMI patients.

Acute myocardial infarction； Mortality； Risk factors； Concomitant diseases

He Qing，Email:heqingli2001@yahoo.com

2014-02-01)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.001

100730卫生部北京医院心内科

何青，电子信箱:heqingli2001@yahoo.com