张兆国 甘静雯 张福云 曹艳 张丹

.临床研究.

社区干预对农村高血压患者治疗依从性的影响因素研究

张兆国 甘静雯 张福云 曹艳 张丹

目的 探讨社区干预策略对农村高血压治疗依从性的影响。方法 将农村社区接受高血压规范化管理的132例高血压患者按随机数字表法以及随机数余数法分为干预组和对照组，两组均给予药物降压治疗，干预组再加用社区干预手段，随访8周，分析两组的治疗效果和血压控制率。结果 干预组的总有效率、依从性和血压控制率均显著高于对照组(86.36%比70.37%，86.36%比57.41%，39.39%比18.52%，均为P＜0.05)，高血压治疗依从性与社区干预策略等多种因素密切相关。结论 农村高血压控制率明显低于全国水平，社区干预策略能够明显提高农村高血压的治疗依从性和血压控制率。

高血压； 社区干预； 控制率； 依从性

高血压是农村居民最常见的慢性疾病之一，是危害农村居民健康的主要疾病。由于农村患者的生活习惯、文化水平和治疗依从性的不同［1］，大多数患者对高血压的危害认识不足，不重视高血压规范化治疗，常常不服药或不规律服药，造成农村高血压治疗率和控制率不高，表现为高血压治疗不达标，脑卒中和心功能不全的发病率仍较高。本研究主要对农村高血压患者在药物治疗的基础上实施社区干预策略，收到了较好的治疗效果，明显提高了该人群的高血压控制率，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料

本组病例均来自北京市通州区某农村的高血压患者，按入选标准共入选研究132例，年龄42～70岁，平均(58.1±10.3)岁，其中男68例，女64例。

入选标准:(1)年龄40～70岁；(2)符合高血压1级和2级诊断标准，按照《中国高血压防治指南》(2010年版)诊断标准和血压测量方法:在平静状态下，采用水银血压计测量坐位上肢血压3次，排除第1次测量值，取后两次测量血压的平均值为最终观察值；(3)坐位上肢血压≥140/90 mmHg，但＜180/ 110 mmHg。

排除标准:(1)诊断心肌梗死1个月内；(2)诊断脑卒中1个月内；(3)长期服用硝酸酯类药物；(4)心功能Ⅳ级或射血分数≤35%；(5)血压≥180/110 mmHg；(6)心率≥100次/min或≤45次/min。

所有患者均自愿签订参加临床研究的知情同意书。采用随机数字表法以及随机数余数法，将132例患者分为干预组(70例)和对照组(62例)，其中干预组失访4例(1例发生脑卒中住院，2例血压达到180/110 mmHg退出研究，1例发生心房颤动加用美托洛尔治疗退出)，对照组失访8例(5例血压达到180/110 mmHg退出研究，2例发生心房颤动加用其他药物治疗退出，1例发生不稳定型心绞痛住院)，失访率为9.09%，对随访资料完整的120例进行统计分析，两组的一般资料比较差异无统计学意义(表1)。

表1 入选患者一般资料

1.2 研究方法

所有患者均在试验前1周停服全部降压药物。干预组给予苯磺酸氨氯地平片5 mg/d和社区干预治疗，对照组仅给予苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，两组均持续用药8周并随访，随访8周内血压达到180/ 110 mmHg或符合其他排除标准者退出本研究。苯磺酸氨氯地平片由辉瑞制药(大连)有限公司提供(批号:1305074)。

干预者患者在试验开始后第2、4和6周进行社区干预，方法分为健康教育和行为指导两部分:健康教育以健康大讲堂形式进行讲座，内容包括(1)讲授高血压危害的认识；(2)讲授低盐饮食、戒烟限酒和减少焦虑情绪对高血压的影响；(3)讲授进行高血压规范化治疗的好处。行为指导以电话随访结合健康小屋指导，内容包括(1)指导患者按时按量服药；(2)指导患者自测血压并记录；(3)指导患者每天有氧运动(散步) 30～40 min。入选者在第4周和第8周进行Morisky问卷调查［2］，问卷内容有:(1)你是否曾忘记过服药？(2)你是否有时不注意服药？(3)当你自觉症状改善时，是否曾停药？(4)当你服药后自觉症状更重时，是否曾停药？问卷的答案设置为“是”或“否”，当回答“是”时给0分，“否”给1分。不依从:0分，部分依从:1～2分，完全依从:3～4分，得分越高则提示依从性越好。

1.3 效果评价

显效:收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg；有效:收缩压下降10～19 mmHg，或舒张压下降＜10 mmHg；无效:血压下降未达到有效水平。总有效率为显效和有效患者数所占的百分比。血压控制率为符合血压控制目标患者数所占的百分比。治疗依从率指符合部分依从和完全依从的患者数所占百分比。

1.4 统计学方法

表2 两组血压控制、疗效及依从性比较

2 结果

干预组的收缩压和舒张压的降低幅度均明显高于对照组(均为P＜0.05)，血压控制率明显高于对照组(P＜0.01)；总有效率和显效率均高于对照组(P＜0.05和P＜0.01)；治疗依从性明显高于对照组(P＜0.01)，见表2。

采用Logistic回归分析对高血压控制率和依从性的影响因素进行研究，定义入选模型的显著性水平为0.1，从模型中剔除的显著性水平为0.05。分析的变量包括性别、年龄≥50岁、体质指数、文化程度、吸烟、饮酒、锻炼、家族史、有无合并症、病程≥5年、血压分级、血脂异常、是否自测血压、健康教育、行为指导和是否遵医嘱16个变量。结果表明，血压控制率与患者文化程度、体质指数、吸烟、饮酒、有家族史、有合并症、病程≥5年、自测血压、健康教育与行为指导及遵医嘱均密切相关，其中体质指数高、吸烟、饮酒、有家族史、病程≥5年均为不利于血压控制的因素，而文化程度高、有合并症、自测血压、健康教育、行为指导与遵医嘱均为有利于血压控制的因素，是提高患者治疗依从性的决定性因素(表3)。

表3 高血压控制率影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

根据2002年调查，我国人群高血压知晓率为30.60%，治疗率为24.70%，控制率为6.10%；对于城市接受治疗的高血压患者，控制率可达到25.00%，但农村地区高血压的知晓率、治疗率和控制率远低于城市，而且不同地区差异较大［3］。本组研究显示，对照组的血压控制率为18.52%，远低于城市平均水平，符合农村高血压患者治疗特点。干预组的血压控制率为39.39%，总有效率为86.36%，均明显高于对照组(18.52%和70.37%，均为P＜0.05)。因此全科医生实施社区干预措施能够明显提高农村高血压治疗的疗效和控制率。本组研究还发现，单一降压药(苯磺酸氨氯地平)治疗的有效率高达70%以上，明显高于国内平均水平［4］，其原因可能与入选患者为1、2级高血压，而且大多数患者长期不规律服用复方降压片治疗(有症状时服用)有关。有研究表明，复方降压片和降压0号是农村降压治疗的主要药物［5］，与本研究的高血压治疗现状基本相符。

杨伟民等［6］研究表明，我国高血压控制率低的主要原因是患者对治疗(包括药物和生活方式改善)的依从性较差，尤其是农村高血压患者的治疗依从性更差，而影响其治疗依从性的因素有患者、疾病、治疗及环境4个方面。本研究采用Logistic回归分析发现血压控制率与患者文化程度、体质指数、吸烟、饮酒、有家族史、有并发症、病程≥5年、自测血压、健康教育和行为指导和遵医嘱11项因素均密切相关。体质指数≥28 kg/m2、吸烟、饮酒、有家族史和病程≥5年均为血压控制率的不利因素(OR＜1)，其中肥胖、吸烟、饮酒及长期患高血压不知晓或未规律服药是当地农民最常见的健康状况和不良生活方式，是导致患者治疗依从性差的主要因素，是对照组的总有效率和血压控制率明显低于干预组的重要原因。而文化程度高、有并发症、自测血压、健康教育、行为指导和遵医嘱均为血压控制率的有利因素(OR＞1)，其中文化程度高和有并发症可能是患者对高血压危害充分认识，并更加关注自身健康而自测血压和遵医嘱服药，这进一步表明健康教育和行为指导社区干预策略是影响高血压患者治疗依从性和血压控制率的关键因素。本组研究表明，血压控制率与患者、疾病、治疗等多种因素相关，血压控制率与治疗依从率呈显著正相关，与杨伟民等研究结果相似。因此，社区干预措施可明显提高患者治疗的依从性(86.36%比57.41%，P＜0.01)，这可能是干预组血压控制率明显高于对照组的重要原因。对于本研究中影响血压控制率的11项相关因素，除家族史、病程和有并发症因素外，其他因素均可以通过有效的社区干预策略提高高血压治疗的依从性，从而提高血压控制率。

由于本研究样本量小，失访率高(9.09%)，其中7例因高血压达到3级退出本研究，这可能对研究结果有一定的影响，今后需进一步扩大样本量来完善研究。

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Effects of community intervention strategies on treatm ent com p liance of hypertension in rural

Zhang Zhaoguo，Gan Jingwen，Zhang Fuyun，Cao Yan，Zhang Dan.
Yongledian Community Healthcare Center，Tongzhou District，Beijing 101105，China

Objective To investigate the effects of community intervention strategies on hypertension treatment compliance in rural.M ethods One hundred and thirty-two rural patients with hypertension accepted standardized management were randomly divided into control group and intervention group.All patients were given antihypertensive therapy，while the intervention group combined with community interventions.The treatment effects and blood pressure control rate in two groups were analyzed and compared after eight weeks follow-up.Results The total effective rate(86.36%vs.70.37%，P＜0.05)，treatment adherence(86.36%vs.57.41%，P＜0.01)and blood pressure control rate(39.39% vs.18.52%，P＜0.01)were significantly higher in intervention group than in control group.Hypertension treatment compliance was closely related to community intervention strategies and other factors.Conclusions Hypertension control rate in rural is significantly lower than national average level.Community intervention strategies can significantly improve treatment compliance and blood pressure control rate in rural areas.

Hypertension； Community intervention； Control rate； Treatment compliance

Zhang Zhaoguo，Email:zhaoguos@hotmail.com

2013-12-31)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.008

101105北京市通州区永乐店社区卫生服务中心

张兆国，电子信箱:zhaoguos@hotmail.com