王冬梅 张立杰 李涛 姜世闻 刘小秋 李峻 王嘉 王黎霞 张慧

我国是全球22个结核病高负担国家之一，占全球总负担的15%[1]。2002年，在联合国的倡导下，全球抗获得性免疫缺陷综合征、结核病和疟疾基金(简称“全球基金”)组建成立，旨在为抗击世界上最具灾难性的三大疾病筹集资金[2]。全球基金的建立，为中国在内的50多个国家开辟了新的融资渠道。自2003年开始至今，在前卫生部的组织下，以中国CDC为中央级项目执行单位(principal recipient，PR)，先后成功申请和实施了第一、四、五、七、八等多轮和整合全球基金结核病项目。很大程度上弥补了我国结核病防治(简称“结防”)经费的不足，大大促进了我国结防规划目标的如期实现[3]。

除全球基金外，我国还相继成功申请实施了世界银行贷款-英国赠款、日本援助项目、比利时达米恩基金、盖茨基金等国际结核病控制项目。2001—2010年全国各类项目总投入24.0亿元，而2003—2010年间已经按计划到位的全球基金经费14.1亿元人民币，占所有国际合作项目总投入的58.8%，占全国结防经费总投入的16.9%。全球基金是迄今为止中国结防领域引入资金最多、实施时间最长和规模最大的国际合作项目，是国家结防规划的有力补充。尽管中央和地方政府、国际合作项目等用于结防投入的经费从2001年的1.3亿元，增加到2010年13.4亿元[4]，但中国作为全球22个结核病高负担国家之一，资源配置仍至关重要。本研究通过对中国结防领域全球基金项目资金投入状况进行分析，了解其分配原则、重点支持领域、有关影响因素，为未来全球基金项目撤出中国后以国家防治经费支持为主的资源分配决策提供依据。同时采用Z评分的多因素相关性分析方法来综合评价全球基金项目中结防资源在获得数量上的公平性，为未来国际合作项目的预算制定、中央转移地方支付资金的预算制定，乃至局部地区的经费投入、资源配置进行公平性检验摸索新方法，提供新思路。

资料和方法

1.数据来源：通过文献查阅[以结核病、全球基金、资源配置为关键词，检索中国医院知识总库(CHKD)、万方数据资源系统]、全球基金网站、中国全球基金结核病项目季度报表和中国CDC项目财务管理系统、资料查询[对项目办留存的、既往上报给全球基金总部、中国全球基金国家协调委员会(CCM)的半年报告和年度报告相关信息进行查询和确认)等方式收集了2003—2013年中国全球基金结核病项目资源与分配的相关数据，以及2012年和2013年中央转移支付经费的投入类别，进行定量分析。疫情数据包括2012年全国结防机构登记的结核病患者情况，来自于中国CDC结核病预防控制中心中国结核病信息管理系统(简称“专报系统”)中2012年年报信息，以及2012年中国结核病监测报告[5]；国内生产总值(GDP)和人口信息等数据来自于2012年统计年鉴[6]。

2003年4月中国全球基金项目开始实施，到2012年，中国全球基金结核病项目覆盖了除我国香港、澳门、台湾地区以外的31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的337个地(市)(含次级项目执行机构)的2894个县(区)。

2.分析方法：根据各省(自治区、直辖市)人均GDP、2012年各省(自治区、直辖市)肺结核患者发现及登记数、登记率作为影响全球基金项目投入的因素，对它们与全球基金项目的相关性进行分析。同时，将2012和2013年度中央转移支付项目资金和全球基金项目的投入领域进行一致性比较。此外，对2010—2013年间中国全球基金结核病项目对国家总体结核病防治资源需求的实际经费投入所占比例进行分析。

结核病疫情较为严重、人均GDP低的省(自治区、直辖市)应该获得更多的结防资源，因此用需求指数来表示结防的需求，采用GDP和结核病患者登记数、登记率(本研究使用的是相对数，即每10万人中的结核病患者登记数)来衡量，与各省(自治区、直辖市)历年来全球基金项目投入的人均经费进行比较分析，来估算全球基金项目资源分配的公平性。

公平性定义即指结防需求较高的省(自治区、直辖市)应该获得更多的资源投入，结防需求由需求指数表示。本研究所述及的“需求指数”包括人均GDP、2012年各省(自治区、直辖市)肺结核患者发现及登记数和登记率。针对各省(自治区、直辖市)的这3项指标[人均GDP、2012年各省(自治区、直辖市)肺结核患者发现及登记数和登记率]计算其Z评分[7-8]：Z=(Xi-∑X/n)/s，Xi代表i即31个项目省的这3项指标参数，∑X/n代表各指标参数的平均值，s代表各指标参数的标准差。Z评分表示31个项目省(自治区、直辖市)的指标参数值偏离指标参数均值有多大。若Z评分为正数，且数值越大表示某个省(自治区、直辖市)结防资源需求越大。若Z评分为负数，且数值越小表示需求越小。3项指标的Z评分总值代表某个省(自治区、直辖市)结防资源需求的大小。

3.统计学方法：采用 SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，用Pearson 相关分析对中国全球基金结核病项目投入与相关指标的相关性进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、中国全球基金结核病项目资源投入现状

2003—2013年中国全球基金结核病项目总计支出经费2.38亿美元，其中67%以上由地方结防机构支出(表1)。历年项目均包括项目管理、健康教育、感染控制、民间组织(non-governmental organization，NGOs)、应用性研究等之外，主要支持现代结防策略(DOTS)和医疗机构与疾病预防控制机构合作(简称“医防合作”)、定点医院、流动人口、Mtb与HIV双重感染、耐多药肺结核防治领域等。

2003—2013年中央、地方政府及各种世界银行贷款项目、日本援助(JICA项目)及其他基金，如比利时达米恩基金、世界卫生组织-加拿大国际发展署项目等项目对结防投入116亿元，其中同期全球基金投入经费超过20亿元，累计所占比率为17.27%(表2)。

二、中国全球基金项目结防资金投入与相关指标

1. 各省(自治区)结防需求指数与全球基金经费排序：根据2012年GDP、结核病患者登记数计算所有省(自治区)的资源需求Z值，并按照Z值大小进行排序，并与2012年人均全球基金项目中结核病防治经费分配排序进行了比较，Z值前10位中、西部省(自治区)4个(广东、新疆、河南、湖南)、中部省份2个(贵州、浙江)、东部省(自治区)4个(湖北、四川、江苏、内蒙古)(表3)。其中新疆的实际需求位于第2位，全球基金投入经费处于第16位，实际需求位于第5位的贵州，全球基金投入经费处于第20位。

表1 2003—2013年中国全球基金项目结防资金主要投入分布及涉及领域

表2 2003—2013年全国结核病防治的实际经费投入情况

Pearson 相关分析表明，全球基金项目中结核病防治经费与各省(自治区)结核病防治需求指数Z总值(r=0.626，P=0.000)、各省(自治区)结核病患者登记数(r=0.765，P=0.000)呈正相关；与各省(自治区)的人均GDP情况没有相关性(r=0.039，P=0.833)；与结核病患者登记率呈负相关(r=-0.18，P=0.924)(表3)。

2.2003—2013年中央转移地方经费投入与中国全球基金结核病项目活动领域的比较：2003—2013年中央转移地方结防经费和中国全球基金结核病项目在不同的活动领域的分配情况具体见表4。2003—2013年间中央转移地方防治经费投入占二者(中央转移地方结防经费和中国全球基金结核病项目)总投入经费的69.61%，全球基金项目投入占30.39%。DOTS、医防合作中央转移地方经费所占比率超过87.40%；流动人口、Mtb与HIV双重感染、耐多药肺结核防治领域，全球基金投入占95.00%以上。

表3 Z值排序前10名的省(自治区)经费排序情况

表4 2003—2013年中央转移支付经费和全球基金实际投入各领域情况

表5 2010—2012年中国政府对结防的实际经费投入变化情况

3.2010—2012年中国全球基金结核病项目对国家结防规划的实际经费投入情况：2010—2012年中国政府对结防的实际经费投入的变化情况见表5。2010—2012年中国政府对结防投入占到实际需求总额的75.46%～84.15%，3年间，全球基金捐助资金占实际需求总额从18.54%(21 622/116 604)下降到16.01%(18 645/116 440)。

讨 论

一、基金分配公平性的评价方法的选择

对于公平性的测量，主要通过比较需要与利用的关系来反映，可分为单因素分析和多因素分析[9]。国内一些研究曾使用洛伦兹曲线与基尼系数方法，可直接而且直观的反映全体人群的结防资源配置情况和公平性[10-11]，为结防专项经费配置评价方法提供实践依据。而本研究采用Z评分的多因素相关性分析方法可综合评价全球基金项目中结防资源在获得数量上的公平性。确定完整准确的经费需求指数的指标体系在Z评分的多因素相关性分析中最为关键，另外数据的准确性和可靠性也是保证研究质量的关键[12]，本研究疫情数据通过中国结核病信息管理系统获得，全球基金经费以各级实际吸纳能力表示投入，可较为客观反映各实际状况。

二、全球基金与政府财政投入资金的关系

本研究结果表明，我国全球基金项目的结防经费分配总体公平，但由于未与各省(自治区、直辖市)的财政能力相匹配，项目经费分配的公平性一般。国际合作项目是我国结防规划的有力补充，是实现规划防治目标的重要组成部分。中央和地方政府与国际合作项目在资源、技术等方面具有相互补充的作用，在统筹资源配置时高效利用这种互补作用，并不出现重复性配置是实际工作中面临的一个挑战。本研究结果显示，中央财政资金的使用与“十二五”结防规划目标基本吻合，绝大部分用于加强DOTS、医防合作工作覆盖面和提高诊疗、实验室质量。而全球基金项目的投入符合WHO的全球结核病防治策略，在项目实施早期主要支持DOTS，在项目实施后期以试点为模式一点点摸索，逐步拓展到结核病流行的四大挑战领域，包括耐多药肺结核、Mtb与HIV双重感染、流动人口中结核病的防治、开发和拓展耐多药新诊断技术领域，此外，全球基金项目还注重培训、健康教育、能力建设、项目管理等，这些都成为中央财政资金项目良好的、绝对的补充。

三、全球基金项目撤出后，多元化资源的公平性、优化配置尤为重要

加强政府承诺，保障结核病专项经费持续、稳定、足额地投入，是全球遏制结核病策略的首要组成部分，关乎全国结防工作质量，但随着全球基金等国际合作项目逐渐退出中国，短期内各级财政经费投入的防治经费能否满足全国结核病防治需求，能否保证结防工作覆盖面、工作质量不出现下滑等已成为当前急需考虑的问题。2010—2012年中国政府对结防投入占到实际需求总额的75.46%～84.15%，并逐年提高，是当前结核病筹资的主要力量。而全球基金捐助资金在此3年间占实际需求总额比率从18.54%降低到16.01%左右。中国全球基金结核病整合项目实施周期是2010—2013年，将之前所有轮次全球基金结核病项目整合在一起，涉及之前所有轮次项目的所有防治领域。在全球基金结核病整合项目停止后，中央财政经费分配的优先领域、必要领域肯定需要适量调整，以保证全球基金项目关键领域工作广度和深度的可持续性。

但本研究由于掌握的数据有限，未将2003—2009年间年全球基金项目对《国家结核病防治规划》的实际经费投入的情况进行分析。同时，在进行原始数据统计时，未单独考虑耐多药结核病患者、Mtb与HIV双重感染患者等特殊类型的结核病患者的防治成本，也没有将各地区人群基数与发病率的关系考虑其中。另外，本研究方法未考虑各地结防服务的可及性、医疗保障制度，以及耐多药肺结核患者、Mtb与HIV双重感染患者等疫情高低等混杂因素[9]，希望在未来的研究中单独评述。

综上所述，全国的结防资源投入具有多元的特性，应结合 “十二五”结防规划目标，以至于中长期中国传染病防控规划来综合考虑中央财政经费、地方财政和其他基金项目经费在不同地区需要多少资源，同时也需纵览当地中央防治经费、当地配套经费及其他国际合作项目资源(如国家卫生计生委-盖茨基金会项目、礼来基金会耐多药防治项目、国家卫生计生委-法国梅里埃基金会项目、国家卫生计生委-强生项目、中美结核病防控项目和达米恩基金会项目等)的配置情况，观察结防经费需求利用比，防止重复配置、局部地区或局部领域资源配置过剩现象。做到增加资金获得数量的同时，更要注重资源的合理和优化配置。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010 年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志, 2012, 34(8): 485-508.

[2] Brugha R, Donoghue M, Starling M, et al. The Global Fund: managing great expectations. Lancet, 2004, 364(9428): 95-100.

[3] 中国疾病预防控制中心，中国全球基金项目中央执行机构.第一轮中国全球基金结核病项目(2003—2008年)评估报告. 北京：北京大学医学出版社，2010：104-119.

[4] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心.全国结核病防治规划(2001—2010年)终期评估报告. 北京：军事医学科学出版社，2011：24-26.

[5] 中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心.2012年中国结核病监测报告.北京：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心，2013：11-12，43.

[6] 中华人民共和国国家统计局．中国统计年鉴2012．北京：中国统计出版社，2013．

[7] 白玥，王世勇，张毓辉，等．中央艾滋病防治经费投入的公平性分析．中国艾滋病性病，2006，4(2)：113-116.

[8] 李慧，薛珲，刘惠，等. 艾滋病防治国际合作项目资源配置分析. 中华预防医学杂志，2008，42(12)：888-891.

[9] 胡善联.卫生经济学. 上海：复旦大学出版社，2003：60-68.

[10] 蒋莉，钟球，周琳，等. 广东省结核病防治专项经费公平性研究. 中国防痨杂志，2010,32(8)：436-439.

[11] 李曙光，张妮，李莉，等. 山东省地市级结核病防治专项经费投入公平性研究. 现代预防医学，2008，35(15)：2896-2899.

[12] 李慧，孙江平，邢彦，等. 我国艾滋病防治资源投入现状及资源配置的经济学研究进展. 中国艾滋病性病，2008,14(6):637-639.

[13] 刘小明. 财政转移支付制度. 北京：中国财政经济出版社，2001：3-15.