武军 李彦杰

结核病的流行目前仍然是世界范围内，尤其是发展中国家的一项重大公共卫生问题，我国结核病患者例数居世界第二位[1]。随着HIV感染者例数的增加，在以前很少感染结核分枝杆菌的部位出现结核病的可能性增加。本研究选择我院3例经临床手术病理证实的胸腺结核患者的CT检査及临床资料，结合文献[2-4]复习其CT表现并进行回顾性分析，以进一步提高对该病的认识。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析我院2008年5月至2014年3月就诊的3例经手术病理证实的胸腺结核患者，其中男2例(分别为15岁和62岁)，女1例(53岁)。患者均无明显诱因出现胸痛及呼吸困难，症状自觉逐渐加重，期间无恶心、呕吐症状，病程分别为10 d、1周和1个月。

二、设备与方法

3例患者均应用Toshiba Aquilion 64层螺旋CT扫描仪进行容积扫描并行多平面重组，同时行增强扫描，对比剂使用碘普罗胺(370 mg I/ml)，对比剂剂量65 ml，注射流率4.0 ml/s。扫描层厚0.5 mm，间距0.3 mm，螺距41∶61，电压120 kV，管电流300 mAs，旋转时间0.5 s，采集距阵512×512，显示距阵512×512。CT片由2名放射科副主任医师以上专家阅片。

三、病理学检查

患者病灶经外科手术切除后，10%福尔马林固定，经脱钙、石蜡包埋后切片、HE染色，切片封固后经光镜观察。镜下发现干酪性结核肉芽肿及朗罕细胞为诊断本病的金标准。

结 果

一、CT结果

3例患者两肺透亮度正常，支气管、血管束分布及走行无异常，气管、支气管未见狭窄及阻塞，肺门、纵隔内未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔无积液，心脏、大血管及膈肌未见异常。均于前上纵隔内可见不规则软组织密度影，边界欠清晰，与周围组织界限模糊，密度不均匀，其内可见散在斑片状高密度钙化灶及低密度液化坏死。增强扫描病灶无或仅有轻度异常对比强化(图1～9)。其中1例于左侧胸壁可见乳头状高密度影，边界清楚，密度均匀(图5)。

二、病理表现

患者1，男，62岁。主动脉弓下淋巴结结构破坏，见大片干酪样坏死，周边可见类上皮细胞结节形成，符合结核(图3)。患者2，女，53岁。胸腺脂肪组织间纤维组织增生，其间较多类上皮细胞结节形成，结节中间可见干酪样坏死。符合结核浸润(图6)；患者3，男，15岁。镜下可见红色无结构的颗粒状物质，呈粉末状或团块分布，其中可见干酪样坏死及结核结节。病理结果：干酪坏死型结核(图9)。

图1～3 男，62岁。图1中纵隔可见一处占位灶，CT值-27～6 HU，主动脉弓旁多发淋巴结肿大而无融合；图2为图1下方层面增强扫描，前中纵隔内占位灶无明显强化；图3显示结核结节中央有干酪坏死，周围绕有上皮样细胞、淋巴细胞(HE ×100) 图4～6 男，15岁。图4显示胸腺向上生长达胸廓入口处，周围可见轻度环形强化；图5显示左侧胸壁乳头状高密度钙化，提示为陈旧结核病灶；图6显示胸腺脂肪组织间纤维组织增生。其间有较多类上皮细胞结节形成，结节中间可见干酪样坏死(HE ×100) 图7～9 女，53岁。图7显示病灶边界不清晰、密度不均匀，内部可见散在斑片状高密度钙化灶及低密度液化坏死；图8为增强扫描，病灶可见轻度异常对比强化；图9可见无结构的颗粒状物质，呈粉末状或团块分布，其中可见干酪样坏死及结核结节(HE ×100)

讨 论

一、胸腺解剖及生理

新生儿的胸腺约13 g，胸腺在出生后2年内快速生长，2岁时达10～15 g。新生儿至青春期是胸腺生长发育最旺盛的时期，10～14岁时胸腺重量已达30 g，至青春期胸腺发展至顶点，此时质量为25～40 g。青春期以后胸腺实质逐渐萎缩，15岁时开始缩小，50岁以后逐渐萎缩。60岁以后胸腺残余中的淋巴成分很少。成人胸腺虽然保持原来形状，但其中的胸腺细胞已大多为脂肪组织所取代[5]。

二、胸腺结核病理及临床表现

结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，但胸腺受累者极其罕见[6]。动物实验表明，胸腺发生结核时其结构、功能改变包括2个阶段：早期由于淋巴细胞移动增加和髓质上皮细胞合成被激活，构成血液-胸腺屏障的细胞基本组分增加；后期随着结核分枝杆菌对胸腺实质的侵犯加重，血液-胸腺组织屏障受到损害。动态平衡破坏，胸腺的结构功能发生明显改变。

本研究3例胸腺结核在临床上没有特异性表现，晚期患者由于纵隔广泛受侵及气管受压，可出现呼吸困难及胸部疼痛等症状。

三、诊断及鉴别诊断

(一)诊断

胸腺结核诊断主要依靠胸部X线摄影、CT及穿刺活检[7]。本研究3例患者CT表现为前上纵隔内不规则软组织密度影，与周围组织界限模糊，密度不均匀，内可见散在斑片状高密度钙化灶及低密度液化坏死。增强扫描病灶可见轻度异常对比强化。

此外，201Tl单光子发射体层摄影术(SPECT)有助于术前诊断[8]。胸腺结核多合并其他脏器结核，发生于大龄儿童时，易误诊为淋巴结核，临床诊断往往较困难[9]。胸腺结核保持胸腺小叶结构，皮、髓质分界清晰，无上皮性肿瘤细胞[10]。病理活检显示病变内存在干酪性结核肉芽肿及朗罕细胞，是诊断本病的金标准[8]。

(二)鉴别诊断

胸腺结核需要与下列疾病进行鉴别。

1.胸腺瘤：是最常见的前上纵隔肿瘤，在细胞学上无恶性表现，但是有明显的淋巴细胞浸润。在成人约占纵隔肿瘤的20%～40%，年龄多发于40～50岁人群，男女比例相当。可分为侵袭性胸腺瘤、非侵袭性胸腺瘤和胸腺癌3种[11]。约有20%～50%的患者无症状，身体检查时发现纵隔肿物。多数患者是因肿物增大压迫或侵犯邻近组织、结构而出现症状。表现为咳嗽、气短、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、体质量下降、低热、乏力、贫血、重症肌无力、颈部肿块，还会由于压迫喉返神经出现声音嘶哑、压迫上腔静脉出现颜面浮肿、压迫食管出现吞咽困难等。

2.胸内甲状腺肿：除少数先天性迷走甲状腺外，一般是指后天性胸骨后甲状腺肿，是由颈部甲状腺肿向下延伸至前上纵隔所致。其特点是：(1)颈部可扪及肿大的甲状腺，随吞咽而活动，但由于其下极进入胸内，常不能被扪及；(2)除个别患者伴甲亢症状外，多无临床症状，若胸内甲状腺明显肿大，则可出现呼吸困难，呼气时喘鸣等症状；(3)核素131I或99Tcm显像可清晰显示其胸内的位置；(4)颈部CT扫描可显示颈部甲状腺与胸内肿块影相连，无中断现象。

3.纵隔恶性淋巴瘤：发生在纵隔的恶性淋巴瘤几乎均为结节硬化型，过去称之为“肉芽肿性胸腺瘤”。目前，多数学者认为是发生在胸腺的淋巴瘤，大约90%的患者存在有前纵隔淋巴结受累，其特点是：(1)发病年龄有2个高峰，即10～20岁与50～70岁；(2)CT及X线检查常显示肿块边缘不规则，密度不均匀，70%的患者在CT检查中可发现气管旁、肺门、隆突下等区域淋巴结被侵犯的表现；(3)经皮颈部、腋下淋巴结活检是其确诊的常用方法。

4. 畸胎瘤：发生于纵隔的畸胎瘤多位于前下纵隔，其特点是：(1)常见于青壮年；(2)良性畸胎瘤一般无明显症状，常在胸部X线摄影检查时被发现，恶性者则可出现胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困难等不适症状；(3)肿瘤破裂穿入气管或支气管，则可咳出囊内容物(豆渣样皮脂、毛发、骨骼等[12])；(4)巨大肿瘤可突入一侧胸腔导致肺不张、上腔静脉综合征等。

总之，胸腺结核多位于前上纵隔内，伴不同程度的斑点状钙化影，形态多为圆形、分叶状，边界多不光整，钙化、干酪样坏死等继发性改变，CT平扫、增强扫描较具特征，结合临床病史可提高诊断准确率。

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