段直光，俞丽云，陈银朝，贾云琴，莫 逆

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

23G微创玻璃体切割术在玻璃体视网膜疾病中的应用

段直光，俞丽云，陈银朝，贾云琴，莫 逆

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

目的：探讨23G经结膜无缝合玻璃体切割系统在玻璃体视网膜疾病中的应用，观察其疗效以及并发症情况。方法：回顾性分析2011年10月至2013年10月行23G玻璃体切割术的患者46例（48眼）。其中，特发性黄斑裂孔8眼（16.7%），特发性黄斑前膜5眼（10.4%），玻璃体积血19眼（39.5%），糖尿病视网膜病变V-VI期8眼（16.7%），孔源性视网膜脱离8眼（16.7%）。分别观察缝合组和未缝合组手术前和手术后1d、7d、1个月眼压变化情况、手术效果、时间、最佳矫正视力及术中、术后并发症等。术后随访1～12个月。结果：所有病例均顺利完成手术，巩膜切口缝合组和未缝合组间术后1d、7d、1个月眼压差异均无统计学意义（P>0.05）；术后最佳矫正视力均有不同程度提高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.01）。手术时间70.12±7.86 min；术后眼部刺激症状轻微，术后并发症少见。术中2眼套管滑脱，5眼结膜下轻微出血，3眼结膜下气泡，所有病例在随访期间无严重并发症发生。结论：23G玻璃体切割术具有微创、手术时间短等优点，术后恢复快，疗效好，并发症少，将其应用于治疗玻璃体视网膜病变是一种安全有效的微创手术方法。

23G；微创；玻璃体切除术；玻璃体视网膜疾病

近年来玻璃体视网膜手术取得了快速的发展，显著改善了玻璃体视网膜疾病的预后〔1〕。传统的20G玻璃体切割手术存在较多并发症，特别是伤口渗漏、裂开、出血、视网膜和∕或玻璃体嵌顿于切口、视网膜脱离等直接与巩膜切口密切相关，目前已不再是玻璃体视网膜的主流手术。经结膜无缝合玻璃体切割系统（23GTVS）微创玻璃体切割系统不剪开球结膜，免缝合，手术创伤小，术后炎症反应轻，避免了一些与切口相关的并发症〔2〕。我院于2011年开始开展23G玻璃体切割手术，取得了良好的疗效。现将患者的临床资料进行回顾性、非对比性分析。观察患者术后视力、眼压以及术后有无并发症发生，以此评价23G微创玻璃体切割术的有效性和安全性，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料2011年10月至2013年10月在我院眼科行23G玻璃体切割术患者46例（48眼）。其中，男25例（26眼），女21例（22眼）；左眼27眼，右眼21眼；年龄45～72岁，平均（54±21.46）岁。在本组病例中，玻璃体积血19眼（39.5%），黄斑裂孔8眼（16.7%），黄斑前膜5眼（10.4%），糖尿病视网膜病变V-VI期8眼（16.7%），孔源性视网膜脱离8眼（16.7%），术前常规眼部检查。合并白内障8例患者术前给予眼科生物测量，黄斑病变患者常规行眼底照相、视网膜相干断层扫描（OCT）检查。48眼病例术前视力：手动-0.3，<0.1者24眼，0.1-0.25者16眼，0.3者8眼；将视力手动记为0.001，数指记为0.01，患者平均视力为1.16±0.186（Log MAR转换）。所有患者眼压为12.4～21.2 mmHg（1 mmHg=0.133 3kPa），平均为（14.8±2.4）mmHg。

1.2玻璃体手术系统荷兰，D.O.R.C公司生产的23G微创玻璃体切割系统：包括压盘、穿刺刀、3根套管、1根灌注管、1个套管镊子、3个管塞，其中留置套管的长度为4 mm（不包括其尖端），内径0.65 mm，外径0.75 mm，以及其它相配套的23G玻切头、光纤、眼内镊、眼内剪、笛针、眼内激光等。

1.3手术方法患者均在局部麻醉（球后注射4 mL等量的利多卡因和布比卡因）行23G微创玻璃体切割手术，23G巩膜穿刺刀分别在颞上、颞下及鼻上象限距角巩膜缘3.5 mm处作3个巩膜隧道切口，穿刺刀与巩膜有20°～30°的夹角，同时将球结膜与巩膜错位1.5 mm，形成自闭的板层巩膜隧道切口，尽可能减少穿刺孔渗漏的发生，手术结束拔出套管后用棉棒按摩穿刺孔，促进切口快速闭合。根据各个病例的不同情况完成相应的玻璃体切割手术，如剥离、切除视网膜增殖膜，剥离内界膜或黄斑前膜，眼内激光光凝，气液交换，重水注射，巩膜外垫压，同时根据不同情况选择硅油、C3F8、空气或者灌注液进行眼内填充。手术结束拔除套管时，用棉签按摩顶压穿刺口，促使其快速自行闭合。手术结束时检查巩膜切口闭合情况，如果切口有渗漏用8∕0可吸收线将巩膜切口缝合一针，以充分闭合切口。手术结束结膜下注射地塞米松2 mg。球后麻醉开始至手术结束球结膜下注射地塞米松为手术时间。手术后给予抗生素及糖皮质激素滴眼液点眼。

1.4随访时间和内容手术后随访时间1～12月，平均（10.24±5.86）月。分别于术后1 d、7 d、1月随诊，之后每3月随诊1次。记录指标包括：手术后1 d、7 d、1个月、3个月眼压和视力，最终随访时最佳矫正视力，术中和术后并发症，手术后1个月时巩膜切口情况。随诊内容为眼压测量、视力矫正、裂隙灯、检眼镜、OCT及眼B超等检查。分析巩膜切口缝合组和未缝合组术前及术后1 d、7 d和1月眼压变化，术前和术后1个月最佳矫正视力变化，术后有无低眼压、高眼压、切口渗漏、玻璃体积血、视网膜再脱离以及眼内炎等并发症发生。

1.5疗效评价标准视力稳定：术前视力>0.1者，视力变化2行以内；无效：视力下降2行或以上；有效：视力提高2行或2行以上；对视力<0.1者，将视力提高或下降0.04定为有效或无效。

1.6资料统计用SPSS13.0统计软件包，统计数据用均数±标准差来表示，比较用配对t检验，如P> 0.05为差异无统计学意义，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术时间和效果本组病例均顺利完成手术，有8例因行玻璃体腔硅油填充而需拔出一个套管扩大玻切口（传统玻璃体手术切口）。手术时间为球后麻醉开始至球结膜下注射地塞米松。PDR-V期患者手术时间为（72.14±5.86）min，PDR-VI期为（86.25±8.62）min。手术时间为（70.12±7.86）min，平均56 min。

2.2术后眼前节观察大部分病例结膜轻度充血，5眼发生结膜下出血，偶有缝线刺激症状；有3例早期见结膜下巩膜切口旁小气泡，3～7 d后自行吸收，1例术后2周见结膜下硅油；有3例少量前房出血，未见眼前段炎症病例。

2.3视力术后1周，视力<0.1（15眼），0.1～0.125（18眼）；>0.3（15眼）；术后1周矫正视力平均为0.83± 0.52，与术前相比，差异具有统计学意义（P<0.01）；其中有效26眼，稳定22眼，无效0眼。本组病例最终随访时视力均提高，0.1～0.125（16眼）；0.3～0.4（17眼），0.5～0.8（15眼）；矫正视力平均为0.53±0.24，与术前比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.4眼压术后1 d眼压平均为（18.3±6.3）mmHg；其中10眼（20.84%）<8 mmHg，1眼为5.8 mmHg，3 d后即恢复正常，6眼>21 mmHg，考虑高眼压与眼内填充C3F8和硅油相关，给局部降眼压治疗后恢复正常。术后1周眼压平均为（14.5±4.4）mmHg，所有患者眼压均>8 mmHg，与术前水平接近。终末随访时眼压均在正常范围内。

2.5术后切口恢复情况和自觉症状本组病例术后第1天切口处有轻微结膜充血和水肿；3 d后结膜充血和水肿消失，结膜表面恢复至术前。在患者随访期间切口闭合良好，切口局部可有少许色素沉着或细小的瘢痕。患者术后有轻微疼痛及眼内异物感，无其它特殊不适。

2.6术中情况和并发症46例（48眼）中16眼术毕拔除套管后经结膜行巩膜切口8-0可吸收线各缝合1针（其中有8眼行硅油填充而扩大了单侧巩膜切口）。术中有2眼因为套管滑脱而套管重新置入，未伤及晶状体；5眼结膜下有少许浅层巩膜出血，用棉签轻压后出血停止；有3眼结膜下气泡，将结膜复位，局部轻压后渗漏消失，不需缝合切口。本组病例中术后低眼压3眼，均为术后1 d，且为巩膜切口未缝合病例，其中2眼为玻璃体内注射消毒空气，有1眼为玻璃体内灌注液填充；术后7 d眼压恢复正常；有12眼术后出现高眼压，都为缝合巩膜切口患者，其中硅油填充8眼，惰性气体填充4眼。Schubert〔3〕将眼压<5 mmHg定为低眼压，当眼压<5 mmHg可导致眼的功能性和结构性的改变，临床上将眼压>21 mmHg定为高眼压。本组病例在随访期内无切口并发症、玻璃体出血、眼内炎、视网膜裂孔、视网膜脱离、脉络膜脱离等发生。

3 讨论

玻璃体切除术首次经Machemer等〔1〕报道，经过40年来的发展，玻璃体手术取得了突破性发展，近年来，玻璃体手术逐渐向微创化方向发展，目前已广泛用于各类玻璃体视网膜病变的治疗。2001年Fujii等〔4〕设计出25GTVS，使用特制的套管针，手术切口仅0.5 mm，做到了微创免缝合，不需要切开结膜、缝合切口和止血操作，显著缩短了手术时间，标志着玻璃体手术在微创上取得了突破性进展，但眼内器械较细，硬度较小，容易弯曲，术后低眼压等缺陷。由于这些缺陷，Eckardt〔5〕在25G玻璃体切割术基础上发明了23G无缝线玻璃体切割术，既保留了20G手术器械的刚性好，操作灵活，同时又具备25G优点，能使巩膜的穿刺口自闭，而且进出玻璃体腔器械都是通过套管，避免了器械反复进出眼球对巩膜和睫状体的损伤。其次，23G手术扩大了微创玻璃体切割系统手术适应症，使其不再局限于黄斑疾病和简单玻璃体积血的手术，而是可以处理一些眼内操作较复杂的玻璃体视网膜手术〔3-6〕，如复杂视网膜脱离手术，严重PDR-V、IV期手术。在本组病例中Ⅴ期、Ⅵ期的糖尿病视网膜病变共8眼，占16.7%。23G有如下优点：①20G玻璃体手术要切开球结膜，巩膜切口大，术中手术器械经巩膜切口进出眼内时常致巩膜切口位置定位困难，在小睑裂或者球结膜水肿的患者更明显，手术结束时要将巩膜和结膜切口分层缝合，导致手术时间延长，也会引起一些相关并发症和增加患者痛苦，而23G玻璃体手术不需切开结膜，术中有巩膜套管标记固定，手术结束时结膜和巩膜切口不需缝合或仅需缝合1针即可，明显缩短了手术切口建立及关闭的时间，使患者能更好地配合手术；②巩膜穿刺口直径小，外径仅为0.72 mm，同时在手术时切口有套管保护，手术器械进出眼内方便，巩膜和睫状体不易被进出的器械损伤和牵拉，同时巩膜穿刺口上有结膜覆盖、巩膜隧道的板层切口自闭性好，有利于术后切口的愈合；③由于术中结膜扰动少，较少有缝线刺激症状，患者术后依从性好，眼痛、异物感等自觉症状轻，结膜及眼前段反应轻，而20G患者术后眼部红、肿及疼痛等自觉症状明显，而且持续时间长。本组患者术后末次随访，48眼视力有不同程度提高，有效率达100%，最佳矫正视力平均0.56±0.24，与术前相比差异有显著统计学意义（P<0.01）。有3眼术后出现暂时性低眼压，但术后1周眼压恢复至正常水平。有学者Woo等〔7〕考虑术后早期低眼压与患者近视、玻璃体腔气体和灌注液填充有关，本组发生低眼压的3眼，有2眼为玻璃体内注气患者，有1眼为玻璃体内灌注液填充。本组病例中有2眼术中套管发生滑脱而需重新植入，有3眼手术结束时结膜下气泡存留，切口未缝合而渗漏自行停止，结膜下气体在出院时已吸收。本组病例手术过程顺利，患者巩膜切口愈合好，术中、术后未发生严重并发症，由于本组病例样本量和随访时间所限对于可能出现的手术后并发症尚需进一步的随访研究。Parolini等〔8〕对23G玻璃体切割术进行观察，在943眼手术中，88%患者术中及术后无明显并发症发生，有3.7%巩膜切口需要缝合，有4.8%轻微玻璃体出血，术后不需特殊治疗而可自行吸收，3.13%患者术后第1天出现低眼压，有1眼发生脉络膜脱离，在手术后1周后自行恢复，2眼视网膜脱离，而再次手术。Gupta等〔9〕对25G玻璃体切割术进行研究，病例中有0～7.11%巩膜切口需要缝合，术后第1天0～25.16%发生低眼压，0～6%发生视网膜破裂和脱离。Haas等〔10〕将23G和20G手术进行对比观察研究，23G玻璃体切割术后有1.6%视网膜脱离发生，无玻璃体出血，1.6%发生眼内炎，而20G玻璃体切割术后有11.8%视网膜脱离发生，1.12%发生玻璃体出血，2.14%眼内炎发生。上述研究显示23G和20G、25G相比手术风险无增加，23G手术治疗玻璃体视网膜疾病是安全、可靠的。之前有文献报道23G不适宜于视网膜脱离手术〔11〕，原因是23G套管限制了进出眼内器械的操作，不能充分切除周边玻璃体。与以往20G相比，23G的眼内手术器械如笛针、眼内激光、电凝止血器、膜剥离钩和眼内镊等比较昂贵。我们研究认为手术虽然受上述条件限制，但是23G玻璃体切割术治疗重度PDR和复杂视网膜脱离有其许多优势：①玻璃体切割头管径更细，同时高速玻璃体切割机更安全、有效，可以更安全切除视网膜前增殖膜；②减少反复进出眼内的器械对巩膜切口附近组织的损伤，尤其睫状体和视网膜的损伤，减少医源性视网膜裂孔的发生。以往文献报道23G手术巩膜切口自闭性良好，不需缝合切口〔12〕，亦有报道因切口未缝合而导致术后早期低眼压〔13〕。本组研究中出现巩膜切口缝合组术后高眼压和未缝合组术后低眼压的病例，但无统计学意义，两组间术后1 d、7 d、1个月眼压差异无统计学意义（P>0.05）。

由于23G手术切口不需缝合，可能有发生切口渗漏和眼内炎的风险。临床中为了避免切口渗漏及眼内炎等并发症的发生，我们总结了以下体会：①术前3d滴抗生素眼药水充分清洁结膜囊；②术前及术中冲洗及消毒结膜囊；③穿刺刀以20°～30°斜行穿入巩膜形成隧道，将结膜前后或横向移动使结膜巩膜切口错位，可避免玻璃体垂直与眼外相通，同时眼压对切口内唇的顶压作用可使切口自然闭合；④拔出套管后，切口附近的玻璃体不需要彻底切除，这样巩膜切口更容易自然闭合；⑤灌注管撤出前后都要尽量小心检查伤口有无渗漏及眼压过高或过低，用棉签或镊子轻轻按压切口处的巩膜结膜，如切口渗漏明显，眼压低，则玻璃体腔内空气注射或巩膜切口缝合1针。综上所述，23G微创玻璃体切割系统具有切口小、手术损伤小、可缩短手术时间、并发症少、手术后反应轻、患者视力恢复快等优点，其在临床应用安全、有效。其缺点是①增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）及复杂视网膜脱离患者手术时间相对较长，术毕伤口自闭性欠佳，有切口渗漏及术后低眼压发生的可能，须预防性缝合；②因电凝止血及相应的硅油注入设备和视网膜前增生膜剥离器械不完善，扩大单个巩膜切口为20G切口进行眼内操作，手术结束时需缝合切口；③对于复杂视网膜脱离患者和严重PDR患者，由于术中硅油和惰性气体填充比例高，术后眼前节反应重，术后早期可能出现不同程度眼压升高。本研究在23G微创玻璃体切割术中通过扩大单个巩膜切口方法，将其应用于重度PDR和复杂视网膜脱离患者，获得了良好的效果，在随访期间亦无发生严重并发症。由于本组病例样本量和随访时间所限对于可能出现的手术后并发症尚需进一步的随访研究，尤其对23G治疗PDRV和VI期及复杂视网膜脱离的安全性和有效性研究有待进一步的大样本、随机对照研究。

〔1〕MACHEMER R，PAREL J M，NORTON E W.Vitrectomy：aparsplana approach.Technical improvements and further results〔J〕.Trans Am Acad Ophthalmology，1972，76（2）：462-466.

〔2〕SCHUBERT H D.Post surgical hypotony：relationship to fist ulization，inflammation，chorioretinal lesions，and the vit⁃reous〔J〕.Surv Ophthalmol，1996，41（2）：97-125.

〔3〕FINE H F，IRANMANESH R，ITURRALDE D，et al.Out⁃comes of 77 consecutive cases of 23-gauge trans-conjuncti⁃val vitrectomy surgery for posterior segment disease〔J〕. Ophthalmology，2007，114（6）：1197-1200.

〔4〕FUJII G Y，DE JUAN E J R，HUMA YUN M S，et al.A new 25-gauge instrument system for trans-conjunctival su⁃tureless vitrectomy surgery〔J〕.Ophthalmology，2002，109（10）：1807-1812.

〔5〕ECKARDT C.Trans-conjunctival sutureless 23-gauge vit⁃rectomy〔J〕.Retina，2005，25（2）：208-211.

〔6〕KIM M J，PARK K H，WANG J M，et al.The safety and effi⁃cacy of trans-conjunctival sutureless 23-gauge vitrecto⁃my〔J〕.Korean J Ophthalmol，2007，21（4）：201-207.

〔7〕WOO S J，PARK K H，HWANG J M，et al.Risk factors as⁃sociated with sclerotomy leakage and postoperative hypoto⁃ny after 23-gauge trans-conjunctival sutureless vitrecto⁃my〔J〕.Retina，2009，29（4）：456-463.

〔8〕PAROLINI B，PRIGIONE G，ROMANELLI F，et al.Post⁃operative complications and intraocular pressure in 943 consecutive cases of 23-gauge trans-conjunctival parspla⁃na vitrectomywith 1-year follow-up〔J〕.Retina，2010，30（1）：107-111.

〔9〕GUPTA O P，HO A C，KAISER P K，et al.Short-termout⁃comes of 23-gauge parsplana vitrectomy〔J〕.Am J Ophtham⁃lol，2008，146（2）：193-197.

〔10〕HAAS A，SEIDEL G，STEINBRUGGER I，et al.23-gauge and 20-gauge vitrectomy in epiretnal membrane surgery〔J〕.Retina，2010，30（1）：112-116.

〔11〕RICE T A，MICHELS R G，RICE E F.Vitrectomy for dia⁃betic traction retinal detachment involving the macula〔J〕. Am J Ophthalmol，1983，95（1）：22-33.

〔12〕HIKICHI T，MATSUMOTO N，OHTSUKA H，et al.Com⁃parison of one-year outcomes between 23-and 20-gauge⁃vitrectomy for preretinal membrane〔J〕.Am J Ophthalmol，2009，147（4）：639-643.

〔13〕SPIRN M J.Comparison of 25，23 and 20 gauge vitrecto⁃my〔J〕.Curr Opin Ophthalmol，2009，20（3）：195-199.

（责任编辑 董 杰）

Application of 23-gauge Micro-invasive Vitrectomy for Vitreoretinopathy Disease

DUAN Zhiguang，YU Liyun，CHEN Yinchao，JIA Yunqin，MO Ni
（Dali Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the application of 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy system（23-GTVS）in the treatment of vitreoretinopathy disease and evaluate the efficacy,safety and complications.Methods:A 48 cases of 23-GTVS in our hospital from October 2011 to October 2013 was conducted retrospective analysis,including 8 eyes of idiopathic macular hole（16.7%）, 5 eyes of idiopathic macular epiretinal membrane（10.4%）,19 eyes of vitreous hemorrhage（29.5%）,8 eyes of peripheral diabetic retinopathy（PDR stage V-VI）（16.7%）and8 eyes of rhegmatogenous retinal detachment（RRD）（16.7%）.Intraocular pressure preoperative as well as 1 day,7 days and 1 month postoperative,surgical effects,surgical time,best corrected visual acuity and complications were observed both in suture group and non-suture group.The follow-up time was from 1 month to 12 months.Results:All cases were successfully completed operation and there were no statistical differences in intraocular pressure of different time points between two group（P>0.05）.Best corrected visual acuities postoperative both improved in two groups（P<0.01）.The mean surgery time was 70.12±7.86 min and there was few complication found.The intraoperative complications included 2 cases of slippage of intubation tube in,5 cases of slight hemorrhage under conjunctiva and 3 cases of bubble under conjunctiva.No serious postoperative complication was observed during the follow-up time in all cases.Conclusion:23-GTVS,showing shorter operative-time,faster postoperative recovery,better curative effect and rare complications,was an effective and safe surgical technique in the management of vitreoretinopathy disease.

23-gauge;micro-invasive;vitrectomy;vitreoretinopathy

R774.1

B

1672-2345（2014）02-0047-05

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.02.013

2013-11-04

段直光，主任医师，主要从事眼科学基础及临床研究.