王伟，李强

(1.兖矿集团公司第三医院骨科，山东 济宁 272072；2.兖矿集团公司第三医院放射科，山东 济宁 272072)

二分髌骨的发生率在0.7%～2%之间，男女比例9︰1[1，2]，二分髌骨多无临床症状，在膝部外伤后可发生疼痛，称为疼痛性二分髌骨，易与髌骨骨折混淆。关于二分髌骨的诊断、鉴别以往文献多有报道，但二分髌骨合并高位髌骨、髌骨不稳文献未见报道，现将我们收治的1 例二分髌骨合并高位髌骨、髌骨不稳报告如下。

1 病例资料

患者，女，42 岁，因“左膝关节疼痛2月余”入院治疗。既往无膝关节外伤史，临床症状主要表现为髌骨周围钝痛，位于膝前区，上下楼及下蹲时疼痛加重，平地行走时无明显疼痛，偶有打软腿现象。查体：左膝关节无红肿，浮髌征阴性，髌骨牵拉试验、轨迹试验(患者坐于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，使膝关节慢慢主动伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。若有向外侧滑动，则为阳性，是髌骨不稳定的特异性体征)、研磨试验阳性，髌骨外侧推移试验移动度大于等于2 cm，麦氏征阴性。膝关节活动度：10°(伸)～110°(屈)。膝关节正位X线片示左髌骨内缘有一骨裂间隙影，游离髌骨块约0.8 cm×1.5 cm大小(见图1)。侧位片示高位髌骨：Insall-Salvati比值(髌腱长度/髌骨最大对角线长度)1.4(正常值：0.8～1.2)；Blackburne-Peel指数(髌骨关节面下缘与胫骨平台的垂直距离/髌骨关节面长度) 1.10(正常值：女性为0.79～1.09)(见图2～3)。膝关节屈曲45°的Merchant轴位像(见图4)显示：Wiberg-Baumgartl分类Ⅲ型髌骨(见图5)；可清楚显示髌骨内缘骨裂影，骨裂两侧边缘光滑，骨裂之间有密度较低的模糊影，属Saupe-Schaer分型中的Ⅳ型二分髌骨(见图6)；髌骨向外侧倾斜移位，外侧髌骨角(lateral patellar angle，LPA)约为-2°(见图7)，和谐角(congruence angle，CA)约为18°(见图8)。入院诊断：左侧二分髌骨并高位髌骨、髌骨不稳。治疗：完善术前准备后在硬膜外麻醉下行关节镜手术。术中探查见髌骨内侧关节面较光滑，软骨完整，无断裂及缺损，无台阶感。髌骨下极和外侧关节面软骨Ⅲ度病变(Outerbridge分级)(见图9)。屈膝30°～45°范围内髌骨向外侧倾斜移位，髌股关节失去正常咬合关系(见图10)，遂行外侧支持带松解、内侧关节囊紧缩及膝关节清理术，髌股关节恢复正常咬合关系(见图11)。术后患者恢复良好，膝关节疼痛明显缓解。

图1 左膝关节正位X线片

图2 左膝关节侧位X线片

2 讨 论

髌骨是人体最大的籽骨，呈不对称卵圆形，顶点指向肢体远端，直径约5 cm，厚度个体差异较大。髌骨软骨面约占髌骨近2/3，以垂直的中央嵴分为内、外侧关节面，分别与股骨滑车两侧斜坡相关节。Wiberg[3]和Baumgartl[4]根据Mer-chant轴位片髌骨内外侧关节面的几何形状将髌骨分为四型，Ⅰ型：内侧关节面凹陷，内外侧关节面等宽；Ⅱ型：内侧关节面凹陷，外侧关节面较宽；Ⅲ型：内侧关节面凸起，外侧关节面较宽；Ⅳ型：内侧关节面平滑，外侧关节面较宽。何志勇等[5]对正常国人髌骨关节面形态特征的研究发现，Ⅰ型髌骨11.5%，Ⅱ型髌骨64%，Ⅲ型髌骨21%，Ⅳ型髌骨3.5%。研究表明Wiberg Ⅲ型、Ⅳ型髌骨有发生外侧偏移或半脱位的趋势[6]。

a：Insall-Salvati比值法，b：中点测量法(PT/FT)，c：Blackburne-Peel指数法

图4 左膝关节Merchant轴位像

图5 Wiberg-Baumgartl分类

图6 Saupe-Schaer分型

图7 外侧髌骨角测量示意图

图8 和谐角测量示意图

图9 髌骨下极关节面软骨Ⅲ度病变(Outerbridge分级)

图10 髌股关节失去正常咬合关系

图11 髌股关节恢复正常咬合关系

髌骨属软骨内成骨，髌骨的骨化中心出现于3～5 岁，约23%的儿童可出现2～3个骨化中心[7]，若17～18 岁后2 个或3 个骨化中心未与主髌骨融合则形成二分或三分髌骨。二分髌骨是由于发育过程中髌骨骨化中心没有融合造成的，属发育过程中所遗留的一种畸形。1883年Gruber[8]首次描述了二分髌骨。Saupe[9]根据副髌骨的位置，将二分髌骨分为三型，Ⅰ型：副髌骨位于髌骨下极，约占5%；Ⅱ型：位于外侧，约占20%；Ⅲ型：位于髌骨外上方，约占75%。Saupe分型不能全面描述髌骨发育畸形，Schaer[10]在Saupe分型的基础上增加了Ⅱ、Ⅲ混合型、Ⅳ型(副髌骨位于髌骨内侧)、Ⅴ型(副髌骨位于髌骨前方)。本病例属于Saupe-Schaer分型中罕见的Ⅳ型二分髌骨，以往文献未见报道。二分髌骨的形成机制目前尚无统一的观点[11]，大多认为属先天性发育异常，或类似“牵引性骺软骨炎”所形成的胫骨结节骨软骨病。最新的观点认为二分髌骨形成与股外侧肌附着点的异常牵拉有关[12]。

髌骨的稳定性依靠髌骨、股骨髁的几何形状，周围关节囊、韧带及髌韧带的静力性平衡和股四头肌内外侧力量的动力性平衡，当外伤、先天性或后天性疾病使平衡受到破坏时，髌骨可偏离正常位置，发生脱位、半脱位或倾斜，称为髌骨不稳[13]。文献认为髌骨不稳与髌骨几何形态、高位髌骨及髌周软组织失衡有关[14]。Wiberg Ⅲ型、Ⅳ型髌骨有发生外侧偏移或半脱位的趋势[6]；高位髌骨相对于股骨滑车的位置偏高，在屈膝过程中髌骨进入股骨滑车延迟，使髌骨不稳的发生概率增大，同时过长的髌腱也使得髌骨的侧方活动度相应增大[15]；内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)是最重要的限制髌骨外侧移位的内侧静态稳定结构，可提供高达60%的内侧稳定性[16，17]，内侧髌股韧带松弛时发生髌骨外侧不稳的危险增加；股内侧斜肌(vastus medialis obliquus，VMO)是限制髌骨外移最重要的内侧动态稳定结构[18]，在膝关节屈曲0～30°范围内股内侧斜肌是防止髌骨向外侧移位的重要内侧结构，而股外侧肌则在膝关节屈曲30°～90°时最活跃[19]。本病例有2种易发生髌骨不稳的危险因素(Wiberg-Baumgartl分类的Ⅲ型髌骨、Saupe-Schaer分型的Ⅳ型二分髌骨)，均属于先天发育异常所致，可见存在多种解剖发育异常的髌骨易发生髌骨不稳。与先天发育异常有关的二分髌骨是否会导致髌骨不稳，目前尚无确切证据表明二者存在相关性。希望我们的病例引起相关研究者的关注，促进髌骨不稳病因的进一步研究。

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