虎群盛，任绍东，江帝钦，周国新

(广东省东莞市常平医院骨科，广东 东莞 523573)

肩胛骨属于上肢带骨，连接躯干与上肢，是一块不规则的三角形扁骨，位于多层肌肉之间，因此骨折发生率较低，仅占全身骨折的0.4%～1%[1]，其中肩胛骨体部骨折最多见。传统观点认为肩胛骨骨折不需特殊处理，但近年来由于交通事故等高能量损伤导致的肩胛骨骨折出现增多的趋势，非手术治疗常出现骨折畸形愈合、肩关节疼痛等并发症，影响患者正常康复。2009—2012年采用改良Judet入路治疗28 例肩胛骨粉碎性骨折，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肩胛骨骨折患者28 例，男18 例，女10 例；年龄22～43 岁，平均年龄(32±2) 岁。车祸致伤14 例，高处坠落伤10 例，重物砸伤4 例。根据Hardegger等分型方法[2]，肩胛体部骨折18 例，肩胛颈骨折3 例，肩胛盂边缘骨折2 例，肩胛盂窝骨折2 例，肩胛冈骨折3 例。所有骨折患者均经X线、CT等检查确诊。

1.2 治疗方法 采用改良Judet入路，手术切口自肩峰后缘沿肩胛冈向内然后再向下折向肩胛角。于肩胛冈处切断三角肌后部，向外牵开，充分显露冈下肌、小圆肌。分离两肌的间隙以显露肩胛体外侧及肩胛颈部，如要扩大显露肩胛体部，则从肩胛骨内缘及体部剥离冈下肌起点直至肩胛颈部、肩胛冈和肩胛体清晰显露。如需进一步显露肩盂窝，则将冈下肌在距肱骨大结节止点1 cm处切断，并向两侧牵开。骨折采用钢板、螺钉等内固定，术中注意轻柔操作，勿损伤肩胛上神经、血管等重要神经血管。如合并锁骨骨折、肱骨近端骨折，则另行切口将骨折复位固定。术后患肢胸前悬吊制动1周后即可开始行被动及主动肩关节功能锻炼，逐渐增加锻炼幅度及负荷，第3个月开始力量和耐力训练。

1.3 疗效评定标准 参照Hardegger肩关节功能评定标准[2]评定疗效，优：肩关节活动不受限，外展肌力Ⅴ级，无肩周疼痛；良：肩关节活动略受限，外展肌力Ⅳ级，肩周有轻度疼痛；可：肩关节活动中度受限，外展肌力Ⅲ级，肩周中度疼痛；差：肩关节活动严重受限，外展肌力Ⅱ级。

2 结 果

本组28 例，手术切口10～18 cm，平均12 cm；术中出血量50～110 mL，平均72 mL；手术时间40～70 min，平均55 min。随访时间12～24个月，平均15.6个月。术后无切口感染、神经损伤、骨不愈合、钢板螺钉断裂等并发症。骨折临床愈合时间6～9周，平均7.4周。关节功能优20 例，良6 例，可2 例，优良率92.86%。

典型病例为一38 岁男性患者，高处坠落致左肩胛骨粉碎性骨折。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

图1 粉碎性肩胛骨骨折术前X线片

图2 粉碎性肩胛骨骨折三维重建图

图3 粉碎性肩胛骨骨折术后X线片

图4 粉碎性肩胛骨骨折愈合后X线片

3.1 手术治疗的目的及适应证 多数肩胛骨骨折患者可通过非手术治疗而获得优良的骨性连接及良好的肩关节功能，但许多移位明显或涉及肩胛盂的复杂肩胛骨骨折，单纯采用非手术治疗会导致疼痛、骨不连、肩关节黏连及创伤性关节炎等并发症，严重影响患者生活质量[3]。即使是非关节部位的肩胛颈部移位骨折，如不进行手术复位，会产生外展力量减弱、肩峰下方疼痛、平卧时畸形部受压等后遗症[4]。近年来随着对肩胛骨骨折认识的深入，内固定器械的发展，越来越多的学者都倾向于手术治疗。Lantry等[5]回顾分析243 例肩胛骨骨折手术患者，结果显示85%可获得良好及优秀的预后。Nordqvist[6]等经长期研究发现，肩胛骨体部骨折移位程度大于10 mm时采用非手术治疗会导致预后不良，建议手术治疗。Hardegger等[2]报道建议，对肩胛骨体部爆裂骨折应采用手术治疗，以防止体部外侧缘骨折块移位并损伤肩关节囊。

笔者综合文献报道及个人经验认为，手术治疗可以最大限度恢复肩胛骨骨性解剖结构，重建肩关节上部悬吊复合体，缩短肩关节制动时间，便于早期开展功能锻炼，可以最大限度地恢复肩关节功能。需要选择手术治疗的适应证主要分为以下几类：a)体部骨折，为高能量导致的骨折，移位大约1 cm，骨折间隙有肌肉卡压或有骨块影响盂肱关节活动。b)盂缘骨折累计大于1/4以上关节面，关节内骨折移位大于3 mm的盂窝骨折。c)移位明显的肩胛颈骨折，横断面上或冠状面上成角畸形大于等于40°，骨折移位大于等于10 mm，经牵引等保守治疗未能纠正成角畸形。d)肩胛骨折波及肩关节上方悬吊复合体损伤，如伴有锁骨骨折。e)移位大于5 mm的肩峰和喙突骨折。f)肩胛骨骨折合并臂丛神经损伤或通过肩胛切迹的骨折合并肩胛上神经损伤[4-7]。骨折复位的好坏对预后非常重要，坚强的固定既是术后功能锻炼的基础，也是保证手术效果的重要环节[8]。

3.2 改良Judet入路的治疗优点 改良Judet入路[9]沿用经典Judet入路的皮肤切口，从冈下肌与小圆肌间隙分开显露深层结构，治疗肩胛骨骨折。具有以下优点：a)手术暴露充分。此入路可暴露除肩胛盂前部和喙突以外的所有肩胛骨部位，根据肩胛骨骨折部位不同，对切口延伸的范围进行调整，可同时显露肩胛颈、肩胛盂、肩峰、肩胛体部、肩胛冈和肩胛内、外侧缘等多部位，尤其适用于多部位的复杂粉碎性骨折。b)对肩袖的损伤小。该改良入路从冈下肌与小圆肌的肌间隙进人，不剥离冈下肌，几乎不用切断或剥离肌肉，保持肩袖部肌肉的完整性，保护肩部肌肉肌张力，患者术后早期即可进行功能锻炼。c)血管神经损伤概率小。冈下肌与小圆肌的肌间隙为肩胛上神经和腋神经的神经界面，在此间隙进行分离显露比较安全。在手术过程中肩胛上神经和腋神经受到周围的肌肉保护不易损伤。

3.3 术中注意事项 a)肩胛区血管神经丰富，位于肌肉深层，如出现损伤修复较困难，术中需注意不要过度牵拉肌肉，以保护肩胛上神经、血管、三边孔内的旋肩胛动脉、四边孔内的旋肱后动脉和腋神经；b)对肩胛颈及肩胛盂骨折解剖复位可以减少创伤性关节炎及关节半脱位或脱位的可能；c)钢板塑形要准确，避免由于钢板与肩胛骨不贴合而引起骨折块移位。在肩峰、肩胛颈部、肩胛冈、肩胛骨体部的内外侧缘较硬处放置内固定。盂部骨折可用螺钉直接进行固定；d)内固定时注意钻孔的方向和深度，避免损伤胸膜和肺，螺钉长度应适当，避免螺钉进入关节面影响术后功能锻炼。肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，发生骨折时可钻孔用丝线将其捆扎成一整体；f)内同定结束后要逐层缝合修复肩袖等软组织，避免造成医源性肩关节外展功能障碍。

综上所述，对于肩胛骨粉碎性骨折，运用改良Judet入路进行手术复位和钢板内固定具有损伤小、复位固定可靠的优点，有利于早期功能锻炼，恢复肩关节功能，减少骨折并发症。

参考文献：

[1]Salimi J，Khaji A，Karbakhsh M，etal.Scapular fracture：lower severity and mortality[J].Sao Paulo Med J，2008，126(3)：186-189.

[2]Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5)：725-731.

[3]Cole PA，Talbot M，Schroder LK，etal.Extra-articular malunions of the scapula：a comparison of functional outcome before and after reconstruction[J].J Orthop Trauma，2011，25(11)：649-656.

[4]张功林，章鸣.肩胛骨骨折的手术治疗[J].中国骨伤，2008，21(4)：313-315.

[5]Lantry JM，Roberts CS，Giannoudis PV.Operative treatment of scapular fractures：a systematic review[J].Injury，2008，39(3)：271-283.

[6]Nordqvist A，Petersson C.Fracture of the body，neck，or spine of the scapula.Along-term follow-up study[J].Clin Orthop Relat Res，1992(283)：139-144.

[7]丁献军，范顺武，张剑.肩胛颈骨折手术与非手术治疗的临床对比研究[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(6)：446-449.

[8]安智全，何小健，罗从风，等.切开复位重建钢板内固定治疗移位Miller-Ada Ⅱ、Ⅲ型肩胛骨骨折[J].临床骨科杂志，2008，11(1)：49-51.

[9]Obremskey WT，Lyman JR.A Modified Judet Approach to the Scapula[J].J Orthop Trauma，2004，18(10)：696-699.