寿建国

(江苏省常州市解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州 213003)

手背部较大范围皮肤及软组织缺损在临床十分多见，多伴有深部组织外露，需行皮瓣修复。笔者于2009年10月至2012年10月，实施以下腹部皮动脉穿支皮瓣修复手背部缺损手术8 例，获得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8 例，男6 例，女2 例；年龄21～59 岁，平均年龄30.5 岁。损伤原因：铸塑机热压伤4 例，模具挫伤3 例，交通碾压伤1 例。右手5 例，左手3 例。合并有其他部位骨折5 例。受伤时间1～6 h。均为急诊手术清创，择期应用下腹部外侧皮动脉穿支皮瓣(旋髂浅动脉穿支皮瓣5 例，腹壁浅动脉穿支皮瓣3 例)进行修复；创面面积：4.2 cm×5.0 cm～8.4 cm×5.9 cm。手术时间3～4.5 h。

1.2 手术方法 旋髂浅动脉穿支皮瓣的设计和切取：以腹股沟韧带中点下1.5 cm处为旋转点，该点至髂前上棘连线为轴线。皮瓣的2/3在轴线的上面，皮瓣的1/3设计在轴线的下面。根据创面的大小设计皮瓣，先作皮瓣内侧切口，显露股动脉，沿股动脉向远侧小心解剖并寻找发自股动脉外侧行向外上的旋髂浅动脉，顺旋髂浅动脉向外侧分离至浅深支分叉处，切断并结扎深支，将浅支包含在深筋膜内并在其下进行分离，切开皮瓣的外侧，在筋膜下分离即完成皮瓣的切取。

腹壁浅动脉穿支皮瓣的设计和切取：以髂前上棘和耻骨结节连线的中内1/3点为旋转点，该点到肋骨下角的连线为轴线。采用顺行切取方法，先在股动脉搏动点与皮瓣的近端S型切开，在深筋膜内解剖腹壁浅动脉，明确轴线，然后将皮瓣的内外侧缘切开，沿深筋膜分离即可完成皮瓣的切取。

将皮瓣翻转放置于腹壁做为工作平台，在显微镜下对皮下脂肪组织进行适当的修剪。受区清创并彻底止血后，将旋髂浅动脉或腹壁浅动脉和伴行静脉分别与桡动脉腕背支、尺动脉分支、头静脉或贵要静脉的属支进行吻合。

1.3 术后处理 术后常规应用解痉、抗凝、抗感染治疗1周。术后2周即可在医师指导下，进行物理治疗和功能康复训练。

2 结 果

本组8 例，术后1 例出现皮瓣下血肿致皮瓣远端血运障碍，出现远端小部分坏死，经扩创植皮创面愈合，7 例成活。随访6～12个月，平均8个月。皮瓣质地柔软，厚度适中，弹性好，外观及功能满意，供区愈合良好。(见图1～4)。

图1 右手背皮肤缺损情况

3 讨 论

手背部皮肤缺损合并有肌腱甚或骨外露时，多选用桡神经皮支营养皮瓣及骨间背、尺动脉腕上皮支等带蒂皮瓣修复[1]。这些手术操作比较简单，但由于该类皮瓣都是带蒂转位，容易出现静脉回流不畅或受阻，导致远端皮肤坏死，遗憾的是坏死的部位恰好是需组织覆盖创面的关键所在，也是手术修复的目的所在。显然，该部位的坏死意味着手术的失败。另外对于前臂切取皮瓣后供区留有瘢痕，影响美观，而且在创面比较大时，应用上述带蒂皮瓣难以覆盖创面，临床上大多选择游离背阔肌、胸脐皮瓣、股前外皮瓣进行修复。游离背阔肌皮瓣手术体位繁琐；胸脐皮瓣又因皮下脂肪肥厚，移植后外观比较臃肿，患者难以接受。采用下腹部皮动脉穿支皮瓣修复有以下优点：a)设计灵活，手术成功率高。腹壁浅血管系统变异较大，有一定的缺失率，两者遵循血管变异的原则即代偿原则，术中根据血管变异的情况，略做调整，保证在同一术野内完成皮瓣的切取。下腹部皮动脉如旋髂浅动脉和腹壁浅动脉，在手术切取时发现其中之一血管(如旋髂浅动脉)有变异或缺失，实施另一皮动脉穿支皮瓣(腹壁浅动脉)的切取。b)供区隐蔽，容易“关闭”，因腹部皮肤组织结构比较松弛，张力低，容易缝合，一般在切取面积为10 cm×10 cm以内均可直接缝合，免于植皮。c)不破坏主要血管，切取该部位的皮瓣无论携带哪条血管为供养动脉，均不破坏主要血管，也不影响局部血供。d)由于供区在腹部，未断蒂部时可将腹部做为手术平台，翻转皮瓣，方便在显微镜下进行皮下脂肪颗粒的修剪，这样可将皮瓣修剪成理想的厚度又能保证皮瓣的成活，在剪薄皮瓣的同时也减少了该组织瓣的代谢。由于大幅度减少皮瓣的厚度，切取的组织柔韧性明显增加，便于术后功能的早期恢复，也减少了受区的臃肿，免于分次再整形，减少患者痛苦的同时也减轻患者的经济负担，同时也避免了对术后皮瓣刚建立感觉的破坏。

图2 右腹壁浅动脉穿支皮瓣的设计

图3 腹壁浅动脉的缺失改为旋髂浅动脉穿支皮瓣的切取

下腹部皮动脉穿支皮瓣指脐平面以下腹前部皮瓣，该区主要有腹壁浅、旋髂浅和阴部外浅动脉提供血运。而笔者提到的下腹部皮动脉穿支皮瓣则摒弃了阴部外浅动脉供血的皮瓣。

旋髂浅动脉的解剖：旋髂浅动脉[2，3]多发自腹股沟韧带下1～4 cm处的股动脉外侧壁(75.1%)，其他可发自旋髂深动脉(12.9%)、旋股外侧动脉(8.0%)、股深动脉(3.5%)或旋股内侧动脉。外径平均为1.5 mm(单干)或2.1 mm(共干)。旋髂浅动脉为一皮动脉，营养腹股沟区及髂前上棘附近的皮肤、肌肉，并有分支进入骨膜。主干发出后行于阔筋膜深面，然后分深、浅两支。浅支外径0.8 mm，分布的皮区位置一般较高，于缝匠肌内缘1.5～2.4 cm处穿出阔筋膜，沿腹股沟韧带下2 cm范围内达髂前上棘；深支外径1.0 mm，分布的皮区位置一般较低，走在阔筋膜与缝匠肌之间，于髂前上棘附近多转向下外入臀区。

腹壁浅动脉的解剖：起自股动脉上段的腹侧[4]，越过腹股沟韧带浅面，在该韧带的中、内1/3交界处而行向肋骨下角，接近垂直方向进入腹前壁，一般分为内、外两支，分布达脐平面。起始部外径平均1.2 mm，内侧支为1.0 mm，外侧支为0.9 mm，血管长1.5～4.0 cm。庄跃宏等[5]根据标本的解剖研究和临床总结，将腹壁浅动脉的分支分为三种类型。a)单干单支型：在韧带上缘穿过Scarpa筋膜后斜向上，走行于Scarpa筋膜的浅面，发出分支分布于Scarpa筋膜，该种类型占27.8%；b)单干双分支型：在韧带上缘穿过Scarpa筋膜走行一段距离后分为内外两大侧支，该种类型占55.6%；c)双干型：从股动脉发出两支腹壁浅动脉，内侧支分布于腹壁内侧半，外侧支分布于腹壁外侧半，该类型腹壁浅动脉营养范围最大，占16.6%。在显微镜下顺行解剖时明确腹壁浅动脉的分支类型，对于保留有效干支，修剪多余的脂肪组织有一定的指导作用。在手术中遇到单干双分支型，蒂部应保留适当厚度的筋膜，形成以双分支为中心轴线向周边进行斜坡样修剪。

在修剪皮瓣时需注意以下几点：a)旋髂浅、腹壁浅动脉及伴行静脉口径细小，在与供区血管实施吻合时，血管口径相差较大，充分利用对血管口径的技术处理，对微小血管吻合技术要求手法轻巧精准，吻合质量高，确保吻合口通畅。b)如术中发现动、静脉口径细小，不适合行游离皮瓣移植，则可改为带蒂皮瓣修复创面，使用较为灵活。c)在显微镜下取除穿支及分支周围的脂肪颗粒时，要保留表浅的小的紧的脂肪颗粒，剪除较大的脂肪颗粒。d)对修剪后皮瓣的创面要彻底止血，防止由于皮瓣内较大分支切断形成血肿。

应用下腹部皮动脉穿支皮瓣修复手背部缺损有以下不足点：a)无单一的皮神经可供对接，皮肤感觉恢复差。b)在下腹壁切取较大的皮瓣，创面的闭合也有一定的难度。采用中厚皮植皮由于脂肪层比较厚，形成一凹陷，且创面边缘植皮不易成活。

参考文献：

[1]寿建国，张继东.不带筋膜且一期修薄的股前外侧皮瓣修复肢体远端缺损[J].中国骨与关节损伤杂志，2003，28(1)：93-94.

[2]钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：65.

[3]高士濂.实用解剖图谱(下肢分册)[M].上海：上海科学技术出版社，2003：41.

[4]任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2004：179.

[5]庄跃宏，黄美贤，徐达传.腹部区穿支体形态学及其血供分区[J].中国临床解剖学杂志，2012，30(6)：599-604.