张功林，甄平，赵来绪，陈克明，杨军林，周建华，薛钦义

(1.兰州军区总医院骨科研究所，甘肃 兰州 730050；2.甘肃武山县人民医院骨科，甘肃 武山 741300)

随着高能量交通事故的频发，较复杂的小腿软组织缺损伴骨与肌腱外露创面在临床上较为常见。一旦发生肢体主要血管损伤或缺损，难以用常规局部带蒂皮瓣转移和吻合血管的组织移植修复时，处理较为困难，需利用健肢血管行桥式交叉吻合皮瓣修复[1-3]。自2009年1月至2012年6月，作者应用不吻合血管的健侧胫后动脉为蒂的小腿内侧脂肪筋膜瓣桥式移植修复对侧小腿软组织缺损，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共7 例，其中男5 例，女2 例；年龄26～45 岁，平均38 岁。致伤原因：交通事故伤4 例，重物砸伤2 例，机械性损伤1 例。损伤部位：小腿下1/3 5 例，中1/3 2 例。左侧3 例，右侧4 例。均有胫腓骨骨折伴软组织缺损骨与肌腱外露，创面有不同程度的感染和炎性肉芽与坏死组织。创面大小：4 cm×9 cm～5 cm×13 cm。受伤至手术时间：均为陈旧性损伤病例，最短16 d，最长36 d，平均21 d。损伤分类：按Gustilo和Anderson提出的开放骨折伴软组织损伤的分类[4]，本组病例均属ⅢB型损伤。临床检查：健肢胫后动脉与胫前动脉搏动正常，行胫后动脉阻断试验显示正常，患足末梢循环良好。本组病例均无可供利用的局部带蒂皮瓣。均有小腿主要血管损伤，其中胫前动脉损伤2 例，胫后动脉损伤5 例。

1.2 手术方法 术前健侧小腿胫后动脉阻断试验显示正常，且胫前动脉完好才能确定手术。选用连续硬膜外麻醉，取平卧位，在充气止血带下手术。先行受区创面清创，清除创面炎性肉芽与坏死组织。反复用1‰新洁尔灭冲洗创面。然后，行健侧小腿胫骨内侧髁后方2 cm至内踝上后方大“S”切口，注意保护隐神经与大隐静脉。根据术前用Doppler血流探测仪探测到血管穿出点为中心，在小腿中上段将切开的皮肤在皮下脂肪层向两侧分离，注意保留一半脂肪在筋膜上，比受区创面稍大切开脂肪筋膜瓣四周。向胫骨内后缘分离可见分布到筋膜的穿支血管，顺其追踪至胫后动脉。将胫神经与胫后血管分离。放松止血带，行胫后动脉阻断试验显示正常后，在供应脂肪筋膜瓣的血管分支之上，保护好胫神经，将胫后血管结扎切断，连同切开的脂肪筋膜瓣一起向远端逆行翻转。供区创面行原位直接缝合。此时再将双腿并拢用外固定支架临时固定，将脂肪筋膜瓣的筋膜面向上脂肪面向下转移至对侧小腿修复创面，从股部切取游离中厚皮片，呈网孔状游离移植在筋膜表面和环形包裹整个由胫后血管形成的血管蒂。

1.3 术后处理 植皮后的脂肪筋膜瓣表面不用传统的缝合打纱布包的方法，以免压迫影响其血运，仅用碎纱布覆盖，用绷带适当环行加压包扎即可。网孔状游离植皮包裹后的整个胫后血管形成的血管蒂不用任何包扎，像架电线一样悬挂在两腿之间，可用于观察血管博动，间接地观察动脉供血与血管蒂受压扭转情况。观察血管蒂有无静脉怒张或局部渗血，可间接地反映静脉回流受阻等情况。了解脂肪筋膜瓣成活情况。保持室温与局部温度，有利于防止血管蒂部的血管痉挛。血管蒂勿使其有张力，保持一定的松紧度。术后应抬高患肢，适当应用镇静止痛剂，减少疼痛刺激。应用抗生素预防伤口感染。不常规应用抗凝和血管扩张药等药物。术后10 d拆线，依脂肪筋膜瓣与植皮成活情况确定断蒂训练时间。

1.4 断蒂训练具体方法 我们应用自行设计的阻断器，将血管蒂套入阻断器卡槽内，缓缓旋螺母使夹片下降，夹住血管蒂(见图1～2)。松紧程度用多普勒血流探测仪刚能听到阻断的血管蒂以远有动脉搏动为度，而且，此时筋膜瓣出现微紫，达到先间断阻断静脉回流、不阻断动脉供血的目的。训练的频率与常规方法类同，当阻断静脉后筋膜瓣无颜色变化时，说明受区已建立静脉回流系统，能代偿静脉回流。再开始加大旋紧螺母的强度，再使动脉供血阻断。松紧程度用多普勒血流探测仪听不到阻断血管蒂以远动脉搏动为度。还应记录旋紧螺母后所剩余的螺纹数目，便于每次操作时参考。当间断阻断动脉2 h、脂肪筋膜瓣无颜色改变时，即可确定断蒂的时间[1]。

2 结 果

本组应用不吻合血管的健侧胫后动脉为蒂的小腿内侧脂肪筋膜瓣，行桥式移植修复对侧小腿软组织缺损，所有病例术后恢复良好，没有发生脂肪筋膜瓣血运障碍。脂肪筋膜瓣和血管蒂部植皮全部成活，仅1 例发生小的皮缘裂开，经两周局部换药逐渐愈合，汉有发生受区感染的病例，供区和受区伤口愈合好。断蒂时间28～35 d，平均30 d。胫腓骨骨折术后22～27周均达到临床愈合。术后随访10个月～3年，平均2.6年，骨折愈合牢固，肢体功能基本恢复，供区与受区外形良好。无明显功能丧失。受区脂肪筋膜瓣表面有轻度色素沉着，但其后逐渐消退，取得了满意的治疗效果。典型病例影像学资料见图3～6。

图1 血流阻断器外型

图2 操作示意(血管蒂已切断)

3 讨 论

3.1 应用桥式脂肪筋膜瓣移植修复对侧小腿软组织缺损的原则 该项技术的适应证应限制在胫前软组织缺损伴骨与肌腱外露以及患侧肢体主要血管损伤，难以用常规局部带蒂皮瓣转移和吻合血管的组织移植修复者[1]，与以往报告利用健肢血管行桥式交叉吻合皮瓣修复的适应证相似[5-8]。由于该术式不需行血管吻合，手术操作相对容易、安全、成功率高，不需用显微外科操作技术与条件，在拟行利用健肢血管行桥式交叉吻合技术修复时，我们主张先选择该术式。因为，应用小血管吻合技术明显增加了手术难度、耗时、费力且有一定的失败率[9，10]，一旦修复手术失败，就有最终截肢的风险。该术式由于要损伤健侧胫后血管，因而，术前与术中健侧胫后动脉阻断试验正常，且胫前动脉完好时方可确定手术。

图3 右内踝上骨外露创面伴胫后动脉损伤

图4 取左小腿内侧脂肪筋膜瓣桥式移植修复，两腿之间为植皮后的血管蒂

3.2 该项技术的优点 桥式脂肪筋膜瓣是以胫后血管为蒂，具有血管变异少、解剖恒定、分离血管蒂相对容易、血管蒂长、口径粗、血供丰富以及抗感染作用好等优点[11，12]。尽管本组病例创面均有不同程度的炎症，但术后仅1 例发生小的皮缘裂开，没有发生受区感染的病例，移植后与受区愈合均较满意。胫后血管从近侧切断，利用逆行供血营养脂肪筋膜瓣，静脉血液回流是利用迷宫形式完成。本组病例术后没有发生血液回流受阻的现象。由于其血管蒂较长，将双腿平行位就能完成桥式移植术，与传统交腿组织移植的术式相比，大大减轻了患者术后的痛苦，方便了术后护理。血管蒂长也有利于对脂肪筋膜瓣血运的观察，有利于较早地进行断蒂训练，使断蒂操作简单化。早期行断蒂训练，促进了组织瓣与受区侧支循环的建立，达到了早期断蒂的目的，缩短了双腿固定时间，有利于患者康复。改用血管蒂上植皮技术[1，13]，不需再从供区小腿切取皮瓣做皮管保护血管蒂，简化了手术操作，缩短了手术时间，减轻了对供区肢体的损伤。脂肪筋膜瓣较皮瓣或肌皮瓣柔软，伸缩性较好，适宜充填受区死腔，不需二次修整，修复后的受区与供区外形较好。切取脂肪筋膜瓣没有切取供区皮肤，因而，供区无需行游离植皮，一期缝合无张力，愈合质量好[14]。

图5 术后1年半双小腿外形

图6 术后2年受区外型

3.3 操作注意事项 a)脂肪筋膜瓣的血供来源和血管分布与皮瓣相似，可根据受区需要确定筋膜瓣上连带的脂肪多少，防止发生在筋膜瓣上连带的脂肪太多、修复后受区臃肿的现象。b)血管蒂部植好皮后，应用外固定将双腿固定在血管蒂张力松紧适当的位置，再用脂肪筋膜瓣修复受区创面。c)根据受区创面在患肢上的高低确定脂肪筋膜瓣切取位置的高低。在带穿支血管的前提下，创面偏高者切取偏高，反之，创面偏低者切取偏低。d)血管蒂周围组织不要剥离太多，适量的筋膜组织在血管蒂上，有利于耐牵拉和保护血管蒂[11，12]。e)脂肪筋膜瓣切取好后，应先将小腿试行并拢，确定所需血管蒂的长短后，再进行下一步操作。f)脂肪筋膜瓣在修复受区前应先行血管蒂部植皮。因为，一旦用脂肪筋膜瓣修复了受区创面，血管蒂在两腿之间活动的空间很小，会对血管蒂表面植皮带来困难。我们体会：先行蒂部植皮后修复创面优于先修复后植皮的方法。g)脂肪筋膜瓣移植到受区时，应将脂肪筋膜瓣的筋膜面向上，脂肪面向下，因为深筋膜面平整且血供相对丰富，有利于植皮成活。对于覆盖受区肌腱而言，脂肪面向下既能提供良好的组织覆盖，又能防止与肌腱发生黏连，有利于滑动功能的恢复[15]。

3.4 该项技术的缺点 a)胫后血管是小腿主要血管，应用以胫后血管为蒂的脂肪筋膜瓣，损伤了健侧胫后血管是该项技术的不足之处。b)要行双腿短期制动，对患者术后的生活增加了不便。

参考文献：

[1]张功林，章鸣，郭翱，等.桥式交叉“T”型血管吻合游离背阔肌皮瓣移植修复小腿软组织缺损[J].中华骨科杂志，2008，28(5)：364-368.

[2]Lessard L，Tahiri Y.Complex scalp，skull，and dural defect reconstruction using a turnover“tournedos”myocutaneous free flap[J].J Craniofac Surg，2013，24(1)：62-65.

[4]张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：244-245.

[5]Yu L，Tan J，Cai L，etal.Repair of severe composite tissue defects in the lower leg using two different cross-leg free composite tissue flaps[J].Ann Plast Surg，2012，68(1)：83-87.

[6]Yu ZJ，Zeng BF，Huang YC，etal.Application of the cross-bridge microvascular anastomosis when no recipient vessels are available for anastomosis：85 cases[J].Plast Reconstr Surg，2004，114(5)：1099-1107.

[7]Li F，Zeng B，Fan C，etal.Distally based extended peroneal artery septocutaneous perforator cross-bridge flap without microvascular anastomoses for reconstruction of contralateral leg and foot soft tissue defects[J].J Reconstr Microsurg，2010，26(4)：243-439.

[8]Turgut G，KayaliMU，Köse O，etal.Repair of a wide lower extremity defect with cross-leg free transfer of latissimus dorsi and serratus anterior combined flap：a case report[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2010，5(3)：155-158.

[9]Trignano E，Fallico N，Nitto A，etal.The treatment of composite defect of bone and soft tissues with a combined latissimus dorsi and serratus anterior and ROB free flap[J].Microsurgery，2013，33(3)：173-183.

[10]Takagi S，Oyama T，Yamazumi K，etal.Vascular augmentation of anextended latissimus dorsi myocutaneous flap through an intercostal vessel：A preliminary report[J].J Plast Surg Hand Surg，2013，47(2)：123-125.

[11]Mohos G，Vass G，Kemeny L，etal.Extended lower trapezius myocutaneous flap to cover a deep lateral neck defect on irradiated skin：a new application[J].J Plast Surg Hand Surg，2013，47(1)：70-72.

[12]Grieb G，Alharbi Z，Simons D，etal.Abdominal aorta as a recipient artery：Using a free latissimus dorsi myocutaneous flap to close hip and pelvic defects[J].Int J Surg Case Rep，2013，4(1)：23-25.

[13]张功林，陈克明，张军华，等.股前外侧肌瓣桥式游离移植修复小腿软组织缺损[J].中华全科医师杂志，2011，10(3)：214-216.

[14]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，2006：77-79.

[15]Lee YH，Rah SK，Choi SJ，etal.Distally based lateral supramalleolar adipofascial flap for reconstruction1485.