王信能，王年芳，孙晋客

(山东省文登整骨医院创伤三科，山东 文登 264400)

桡骨远端骨折是临床常见的骨折类型，多见于中老年人。稳定的桡骨远端骨折可通过闭合复位石膏或小夹板固定获得比较满意的治疗效果[1]。但对于不稳定的桡骨远端骨折，闭合复位石膏或小夹板固定骨折再移位率较高，导致桡骨成角、短缩，下尺桡关节分离，容易残留腕关节畸形、疼痛、僵硬、创伤性关节炎等并发症[2]。自2008年1月至2011年12月，采用改良经皮穿针联合外固定支架三柱固定治疗不稳定的桡骨远端骨折88 例，其中56 例获完整随访，现回顾性分析获完整随访的56 例患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56 例，男19 例，女37 例；年龄44～72 岁，平均63.4 岁。左侧24 例，右侧32 例。致伤原因：摔伤36 例，交通伤12 例，坠落伤8 例。按照AO分型，A2型骨折14 例，A3型骨折17 例，C1型骨折12 例，C2型骨折9 例，C3型骨折4 例。闭合性骨折53 例，开放性骨折3 例，均为GustiloⅠ型。受伤至手术时间为2.5 h～8 d，平均4.4 d。

1.2 手术方法 均采用臂丛神经阻滞麻醉，手术在C型臂X线透视机监测下进行。患者仰卧于手术台上，肘关节屈曲90°，前臂处于中立位。在桡骨中远段小切口切开皮肤，钝性分离至骨面，在桡骨桡背侧钻入2枚Schanz半螺纹钉；同法在第二掌骨桡背侧打入2枚Schanz半螺纹钉，连接组合式单边外固定支架。然后两助手对抗牵引3～5 min以解除骨折端的嵌插，纠正骨折的短缩移位，术者同时利用手法矫正桡骨远折端的移位及成角。透视证实复位满意后，术者锁紧外固定支架，根据骨折复位需要决定腕关节的固定位置。然后，取2枚1.5～2.0 mm克氏针以桡骨茎突为进针点，避开肌腱，与桡骨长轴呈约45°角进针，克氏针通过骨折线并突破桡骨近端的尺侧皮质。助手维持前臂中立位，术者复位下尺桡关节，另取1枚2 mm克氏针沿桡骨尺偏角方向自尺骨向桡骨进针，使克氏针进入桡骨远端，以固定下尺桡关节并支撑固定桡骨远端关节面。对于复位后关节面仍不平整者，在持续牵引下轻轻掌屈、背伸、尺偏、桡偏腕关节数次以通过近排腕骨的磨造作用恢复桡骨远端关节面的平整。对于不稳定的骨块通过1.5～2 mm克氏针单独进行固定。透视证实骨折复位满意、固定牢固后折弯针尾，留于皮外。

1.3 术后处理 术后应用抗生素1～3 d。麻醉消失后即可行手指的屈伸活动及肩肘关节的功能锻炼。4周后拔除固定下尺桡关节的克氏针，逐渐进行前臂旋转活动；6周后去除外固定支架，逐渐进行腕关节的关节活动及握力恢复训练，X线证实骨折愈合后拔除其余克氏针。

2 结 果

本组56 例平均随访10个月(6～24个月)。所有骨折均获骨性愈合，平均愈合时间6.4周(6～8周)。末次随访X线片显示，关节面平整，下尺桡关节关系正常；掌倾角0°～15°，平均9.7°；尺偏角15°～28°，平均21.4°；桡骨相对长度(尺桡骨的相对长度关系)-1～3 mm，平均0.9 mm。腕关节功能按照Cooney评分系统[3]评价，优22 例，良29 例，一般4 例，差1 例，优良率91.1%。11 例患者出现浅表性感染，8 例经换药及口服抗生素后治愈，3 例拔除克氏针后治愈，功能结果优1 例，一般1 例，差1 例；3 例患者发生克氏针松动，在发现松动后拔除，功能结果优1 例，良2 例。本组无血管神经损伤及迟发性肌腱断裂。典型病例见图1～3。

3 讨 论

桡骨远端骨折是中老年人群中较为常见的骨折类型之一，骨折端常发生压缩、嵌插、成角致桡骨短缩、下尺桡关节分离。骨折后腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及其生物力学的稳定性。对于稳定的桡骨远端骨折，闭合复位石膏或夹板固定均能获得较为满意的疗效；而对于不稳定性骨折，通常需要手术治疗。Rizzo等认为具有下列一个或几个特征的桡骨远端骨折为不稳定性骨折[4]：a)原始背侧成角大于20°；b)原始桡骨短缩大于5 mm；c)关节内骨折移位大于2 mm；d)桡腕关节不稳定；e)伴有尺骨远端骨折；f)明显的背侧骨皮质粉碎；g)闭合复位固定后复位丢失。而姜保国等[5]则将不稳定性骨折的特征归纳为以下几点：a)粉碎：背侧超过50%的皮质粉碎，掌侧超过50%的皮质粉碎；b)骨折原始移位：背倾大于等于15°，横向移位大于等于10 mm，桡骨短缩大于等于4 mm；c)关节内骨折：合并尺骨远端骨折，茎突基底骨折；d)严重的骨质疏松：不能通过外固定维持复位；e)合并下尺桡不稳定。作者的判断标准与前述文献基本一致。合并桡腕关节不稳定的桡骨远端骨折(背侧及掌侧Barton骨折)不适合采用经皮穿针联合外固定支架三柱固定治疗，通常采用切开复位钢板内固定进行治疗。因此，本研究中不包括此类骨折。对于合并尺骨远端干部骨折的患者亦不适合采用本方法治疗。本研究中有18 例患者合并尺骨茎突骨折，另外有6 例患者初步判定为稳定性骨折，经闭合复位石膏外固定后1周复查时发现骨折复位丢失，收入院行手术治疗。

图1 桡骨远端骨折术前X线片

图2 术后X线片示骨折对位对线良好，下尺桡关节复位

图3 术后10周X线片提示骨折基本愈合

闭合复位经皮穿针固定具有创伤轻微、痛苦小、对周围组织干扰小的特点，术后恢复快、功能好，这些优点符合当今提倡的微创理念。但传统的经皮穿针技术经常在愈合过程中发生桡骨短缩，引起下尺桡关节的紊乱，影响关节功能的恢复。Sadighi等[6]对50 例闭合复位经皮穿针固定的桡骨远端骨折进行了前瞻性研究，其中48 例患者获得3个月以上的随访。按照Cooney改良的Green-O’Brien腕关节评分标准，优良率为83.4%。而放射学结果表明，3 例患者出现不可接受的掌倾角改变，3 例患者出现不可接受的桡骨短缩。

1996年Rikli等[7]根据尺桡骨远端的生物力学特点，提出了尺桡骨远端的生物力学三柱理论：内侧柱(尺侧柱)由尺骨远端、三角纤维软骨复合体及下尺桡关节构成；中间柱由桡骨远端的尺侧部分构成，包括桡骨的月骨窝和乙状切迹；外侧柱(桡侧柱)由桡骨远端的桡侧部分构成，包括桡骨茎突和舟骨窝。基于这一理论，对于不稳定性桡骨远端骨折，手术应能有效固定外侧柱和中间柱，维持桡骨的相对长度，重建三柱的稳定性。张俊等[8]应用掌侧锁定钢板和桡骨茎突钢板分别固定中间柱和桡侧柱，通过锁定技术实现成角稳定。结果骨折均愈合，未出现复位丢失，腕关节功能恢复良好，患者满意度高，优良率达83.3%。

目前，三柱理论主要应用于指导桡骨远端骨折的切开复位内固定治疗。为避免传统闭合穿针容易发生骨折再移位、桡骨短缩等并发症，作者尝试将三柱理论用于指导经皮穿针结合外固定支架治疗不稳定性桡骨远端骨折。首先对桡骨远端骨折进行闭合复位，采用组合式外固定支架撑开腕关节，以对抗腕关节的短缩应力；然后在传统经皮穿针固定桡骨远端外侧柱的基础上，加用1枚克氏针贯穿固定下尺桡关节，该钢针既能稳定下尺桡关节，又能对桡骨远端中间柱骨折块进行支撑，避免桡骨远端骨折发生复位丢失及短缩畸形。本研究结果表明，所有骨折均获骨性愈合，关节面平整，下尺桡关节关系正常；掌倾角及尺偏角回复满意，未发生桡骨的相对短缩，腕关节功能优良率91.1%。

因此，经皮穿针联合外固定支架三柱固定治疗不稳定性桡骨远端骨折是一项微创技术，具有操作简便、固定牢固、疗效可靠、并发症少等优点，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]陈敏，白龙.高分子石膏夹板治疗桡骨远端Colles骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(8)：734-736.

[2]司卫兵，秦卫，郝跃峰.旋前方肌缝合与否对桡骨远端骨折固定的影响[J].实用骨科杂志，2012，18(11)：973-975.

[3]Cooney WP，Bussey R，Dobyns JH，etal.Difficult wrist fractures.Perilunate fracture-dislocations of the wrist[J].Clin Orthop Relat Res，1987(214)：136-147.

[4]Rizzo M，Katt BA，Carothers JT.Comparison of locked volar plating versus pinning and external fixation in the treatment of unstable intraarticular distal radius fractures[J].Hand(NY)，2008，3(2)：111-117.

[5]姜保国，张殿英，付中国，等.桡骨远端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(11)：1053-1056.

[6]Sadighi A，Bazavar M，Moradi A，etal.Outcomes of percutaneous pinning in treatment of distal radius fractures[J].Pak J Biol Sci，2010，13(14)：706-710.

[7]Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases[J].J Bone Joint Surg (Br)，1996，78(4)：588-592.

[8]张俊，尹伟忠，沈燕国，等.掌侧“T”型锁定钢板联合桡骨茎突钢板治疗C型桡骨远端骨折[J].中国修复重建外科杂志，2012，26(11)：1281-1284.