李业桂 赵 方 胡小欧 陶 园

经皮气管切开术后的并发症护理与进展（综述）

李业桂 赵 方 胡小欧 陶 园

对经皮气管切开术后常见并发症的原因、症状、护理及治疗、预防进行总结分析，为临床护理及干预提供参考。

微创手术 经皮气管切开 并发症

气管切开可防止或迅速解除呼吸道梗阻，减少呼吸道解剖死腔，增加有效通气量。经皮气管切开术（PDT）是一种新型的微创手术方式,该技术是采用扩张器配合尖端带孔的扩张钳完成气管裂口的扩张过程，与传统直接气管切开手术不同，其并发症发生率为4.9%~5.4%[1~2]。危重患者的手术并发症可使原有病情加重甚至造成病人死亡。因此，并发症的预防与护理尤为重要。现将PDT手术并发症的原因及处理干预总结如下：

1 PDT术后早期并发症

在PDT术后早期（1~3天）常见并发症有术后出血、气囊破裂、皮下气肿、意外脱管。早期护理的要点在于以上并发症的预防观察与应急处理，减轻早期并发症对患者造成的损害。

1.1 术后出血 任敏等[3]报道PDT术后24h内出血的发生率为10.6%。由于经皮气管切开暴露视野较小，如皮下出血点未能及时发现，可形成局部血肿，压迫气管，造成呼吸困难。气切部位及穿刺点选择不当亦造成出血，如过低则损伤血管丰富的胸骨上窝组织。术中动作粗暴导致扩口过大，损伤气管前壁的小动脉血管，以及套管置入后周围的间隙较大不能起到压迫止血的作用而导致出血不止。另外，在有气管套管压迫的情况下，不表现明显的出血，但意外拔除后可能引起出血[4]。患者长期服用抗凝剂以及活血化瘀药物导致存在出血倾向。手术后患者躁动以及吸痰刺激亦可能导致切口出血。切口少量出血属正常，一般在手术后24h后减少。出血时需压迫止血，亦可用凡士林、碘仿纱条填压。局部可用肾上腺素喷洒止血[5]。手术部位较低时，需排除甲状腺损伤。气道内间断冒出新鲜血，应警惕动脉破损的可能，及时协助医生行气管插管，将气囊充气压迫止血，遵医嘱给予止血药。术后出血在70ml以上，需缝合结扎止血[6]。张丽霞等[7]对90例经皮气管切开患者开展围手术期护理，报道术中出血量极少，在旋入扩张器时自行停止，术后部分患者切口少量渗血，未经特殊处理，均自行停止。同时，掌握吸痰技巧对于并发症的预防至关重要。孙永霞等[8]指出痰的位置较高时，从上往下吸，到气管末端时关闭负压；较低时，从下往上吸，吸痰管插入导管末端后再打开负压，同时配合体位引流排痰，尽量避免因吸痰不当造成的气道出血。

1.2 气囊破裂 黄莺[9]在术后0.5~1.5h发现84例PDT患者中有7例气囊破裂，发生率为8.3%。由于术中气管造口扩张过小，气管切开套管置入困难，如果强行置入过程中损坏气囊，可导致气囊破裂。漏气时可闻及明显的喉鸣音，同时触发呼吸机低分钟通气量报警，气囊测压发现充气后压力持续下降。对于机械通气的危重患者，气囊漏气或破裂可导致二氧化碳潴留和低氧血症而危及生命，且长时间气囊漏气使肺部感染概率增加或难以控制，引起机械通气时间及ICU停留时间的延长。当发现气囊破裂时,首先需判断破裂口的位置。准备一小碗水，将外气囊充气后完全浸没于水中，查找外气囊上的漏气孔。排除外气囊破裂，即可判断为内气囊破裂。外气囊破裂时，准备一个供替换的外气囊，经检测完好。在破裂的外气囊口快速注入气体，立即用血管钳夹闭近端气囊导管，维持内气囊压力。然后，将破裂的外气囊剪下，用一次性头皮针管连接备好的外气囊。检测更换的外气囊密闭性。内气囊破裂需更换气管套管，如果气管前壁造口扩张过小，气管切开套管置入困难时，不可强行置入，可再次适当扩张后置入。PDT术后早期护理可直接将气囊测压表连接气囊，持续测压2h，尽早发现气囊破裂。

1.3 皮下气肿 研究报道PDT术后皮下气肿的发生率为3.7%~6.7%[10~11]。原因多为患者肥胖，颈部脂肪过多，普通气管切开套管长度不够，咳嗽或活动后使气切套管下端开口脱出至皮下。气管前壁造口扩张过大，手术过程中有气体从造口处漏出进入皮下均可导致气肿。机械通气患者可因肺内正压，气体自创面溢至皮肤、皮下组织或软组织内而形成，严重时压迫重要组织、器官致功能障碍甚至坏死。发生皮下气肿时，迅速用扩张器扩大创口，待其逐渐吸收[12]。严重者可采用粗针头排气，但应拍X线胸片排除气胸。切口周围局部皮下气肿，用记号笔在气肿边缘做好标记，观察其进展。刘羽翔等[10]报道1例术后1h即发生皮下气肿，行传统的气管切开术重新放置气切套管，皮下气肿仍加重，遂改为喉镜下气管插管，球囊辅助呼吸后皮下气肿再次加重，考虑插管插入气管切口。经纤维支气管镜导引放置气管插管下端至气管隆突上1cm处，进行机械通气后气肿未再发展。护理清醒病人，嘱其PDT术中及术后尽量避免剧烈咳嗽，以减少皮下气肿的发生。

1.4 意外脱管 患者剧烈咳嗽，套管的系带过于松弛，翻身过猛，肥胖等，亦均可能造成套管的脱出[13]。脱管后患者表现突发呼吸困难、发绀，气管切开口气流明显减弱，严重影响生命安全。一旦导管完全脱出，应立即用凡士林纱布压牢造瘘口，予呼吸面罩给氧，配合医生再次扩张气管前组织及气管前壁，置入较长气管切开套管，同时对水肿及肥胖的患者行颈部松解减压，太紧影响血液循环。依据患者的年龄、身体情况选择套管的型号，注意套管的长度与弯曲度都要适中。首次更换切口敷料时间为置管后24~48h[14]。气管套管的固定松紧以两指为宜，打死结，躁动病人进行保护性约束。使用呼吸机患者，套管与呼吸机连接处要保持直立，活动频繁者可加呼吸机前端短管，避免过度牵拉引发脱管[7]。体位变换时注意重新固定呼吸机管路，防止脱管致窒息[15]。护士每班应仔细检查系带的松紧度，与患者做好解释，双手适当约束，必要时遵医嘱使用镇静剂。

2 术后远期并发症

2.1 气管食管瘘 胡滢等[16]报道，15例PDT术后17~32天随访中发现1例气管食管瘘，发生率为6.7%。考虑与经皮气切手术中暴露欠佳不慎损伤气管后壁，患者颈部短小更不易于展现术野，以及手术者操作欠熟练有关。由于气管后壁与食管前壁之间存在瘘口，大量的消化液与食物可通过气管瘘口进入呼吸道，导致感染、胃液腐蚀气管壁及窒息死亡等严重并发症。肠内营养的患者经气道内可吸出营养液，经支气管镜或由气管套管内注入造影剂确诊瘘口位置。气管食管瘘较少见，发现后应尽快置入鼻胃管，瘘口较小可待其自行愈合，瘘口较大时需手术关闭瘘口。在治疗护理过程中，应注意观察患者面色、呼吸、生命体征变化，控制肺部感染，防止窒息，改善患者的全身营养状况，以促进伤口愈合。

2.2 气道狭窄 研究报道PDT术后远期并发症中气道狭窄发生率为0.9%~3.7%[1,11]。带管时间长致切口处气道内肉芽增生、气管环或环状软骨损伤骨折、气管环软化并向内膨出均可导致气道狭窄。部分患者并无上呼吸道梗阻的临床表现，经纤维支气管镜检查证实为气管肉芽组织生长，存在气道狭窄，可行激光烧灼治疗或不予特殊处理。

综上所述，虽然经皮气管切开为微创手术，其并发症的发生率低于传统气管切开术，但是术后出血等早期与晚期并发症的发生仍给患者造成莫大的痛苦。因此，医护人员在护理过程中需不断提高护理的技术水平，加强责任心，密切观察患者PDT术后的气切周围皮肤、敷料、人工气道以及生命体征等病情，出现异常及时正确应对处理，尽量减少并发症发生对患者造成的损害。

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13 汪俊，张丽娟.经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术的并发症比较及护理措施[J].中国基层医药，2012,19（10）：1592～1593.

14 邹孔敏，曾芬莲.经皮微创气管切开患者的护理[J].护理实践与研究，2008,5（7）:44～45.

15 李晓艳，李洁琼，韩娟.经皮扩张性气管切开患者的围术期护理[J].护理学杂志，2008，23（22）：31～32.

16 胡滢，陈建裕，林剑靖.多发伤患者行经皮扩张气管切开术的护理[J].中国实用护理杂志，2008,24（12）：29～30.

Nursing of complications after percutaneous dilatational tracheostomy

The First People's Hospital of Hefei,Hefei 230001,Anhui
LI Ye-gui，ZHAO Fang，HU Xiao-ou，et al

we summarized and analyzed the reason,symptoms,nursing and prevention of complications after percutaneous dilatational tracheostomy,to provide the reference for clinical nursing and intervention.

Minimally invasive operation;Percutaneous dilatational tracheostomy;Complications /(编审：任春霞)

R473.6

A

1671－8054(2014)01-0068-03

合肥市第一人民医院 安徽 230001

合肥市科技计划项目(编号：合科[2011]25号)

2013-11-16收稿，2013-12-27修回