荣长山 刘 潇

32例妊娠期合并急性阑尾炎临床诊治分析

荣长山 刘 潇

目的：探讨妊娠合并急性阑尾炎的诊治方法。方法：回顾性分析32例妊娠期急性阑尾炎患者的临床资料。结果：保守治疗3例，均为轻症妊娠早期、中期患者；手术治疗29例，手术患者母儿预后均良好。妊娠晚期急性阑尾炎的体征不明显。结论：妊娠期急性阑尾炎明确诊断后，应尽早手术治疗。多科室协作治疗是改善妊娠妇女及胎儿预后的首要条件。

妊娠 急性病 阑尾炎 治疗

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科急腹症，发病率约为0.1%～0.2%，其中的80%以上多发生于妊娠中晚期[1]。妊娠期急性阑尾炎临床表现常常不典型，如果未能及时识别及处理，将对母婴的生命造成严重威胁。因此早期诊断和及时处理对预后有重要影响[2]。本文针对本院2008年12月～2012年12月收治的32例妊娠合并急性阑尾炎患者资料进行回顾性分析，旨在探讨妊娠合并急性阑尾炎的诊断和治疗方法，为今后更好的开展临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者,年龄20～38岁，平均26.3±2.4岁。初产妇27例，经产妇5例；早期妊娠10例，中期妊娠13例，晚期妊娠9例。

1.2 临床表现

1.2.1 症状 全部患者均因腹痛就诊，表现为典型的转移性右下腹痛者14例，占43.8%；固定右下腹痛12例，占37.5%；右中腹疼痛3例，占9.4%；右腰部疼痛2例，占6.3%；全腹痛1例，占3.1%。出现恶心、呕吐症状者23例，占71.9%，出现腹泻者9例，占28.1%。

1.2.2 体征及辅助检查 体温＜37.5℃者12例，占37.5%，体温37.5℃～38.5℃者9例，占28.1%，体温＞38.5℃者11例，占34.4%。白细胞计数≥10.0× 10

9/L者22例，占68.8%，中性粒细胞＞0.8者23例，占71.9%。超声检查：32例患者均进行了超声检查，其中27例提示有阑尾炎征象。

1.3 诊断 主要诊断依据：①转移性右下腹疼痛；②右下腹，或肝区压痛，或右腰部压痛；③血常规白细胞增高；④超声检查提示阑尾肿大或肠管胀气。

1.4 治疗方法 本组32例患者行急诊手术治疗29例，3例经保守治疗后症状好转出院。妊娠早期行手术治疗患者术前给予黄体酮20～40mg肌内注射，并持续至术后14d。妊娠中期行手术者术前静脉滴注（静滴）硫酸镁（负荷量5g+维持20g），并于硫酸镁静滴维持中行阑尾切除术，术后继续静滴硫酸镁保胎，持续至术后5d，可加用黄体酮。术前和术后抗菌药物的使用十分关键，首选头孢类广谱抗菌药物，并根据腹腔液的细菌培养和药敏结果进行调整。术中注意充分供氧，监测及维护围生儿生命体征，防止胎儿宫内窘迫。手术体位：将右侧臀部提高30°～45°，患者向左侧倾斜，使增大的子宫左移，有利于暴露手术视野。妊娠早期急性阑尾炎采用经典的麦氏切口；妊娠中期切口选择压痛明显部位；晚期选择右侧经腹直肌外缘切口。术中注意操作轻柔，避免刺激子宫引起流产或早产。如阑尾穿孔，吸尽脓液后切除阑尾，局部0.5%甲硝唑液清洗吸尽，不做全腹冲洗。术后一般不放置引流，如感染严重者放置烟卷引流于切口外下方。

2 结果

32例患者中有4例发展为全腹膜炎，其余均为单纯性阑尾炎,经积极抗感染及对症支持治疗后，孕产妇均平安。有2例妊娠晚期患者在行阑尾炎手术时一并行剖宫取胎术，其余为阑尾炎手术后经阴道分娩20例，剖宫取胎术10例新生儿全部存活。保守治疗的3例患者均为轻症妊娠早期、中期患者，腹痛发生时间及就诊时间均少于12h，保守治疗均成功，未发生早产和流产。

3 讨 论

妊娠期急性阑尾炎症状和体征常不典型，特别是妊娠中晚期患者腹痛容易与妊娠时的宫缩痛相混淆，使得早期诊断难度加大，容易误诊。有报道称妊娠合并急性阑尾炎早期易被误诊为肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、先兆流产等，早期误诊率约为36%[3]。因此笔者根据本次调查中的体会认为妊娠时出现腹痛、发热等症状时必须引起足够重视，应寻求相关科室会诊。

妊娠期阑尾炎体温一般不超过38℃，如发生阑尾穿孔或腹膜炎时，体温可明显升高。转移性右侧下腹痛及右下腹压痛和（或）反跳痛仍为诊断妊娠合并急性阑尾炎的重要依据。本文的体会是：妊娠早期，右下腹麦氏点或稍高部位可有压痛；妊娠中晚期，麦氏点已失去诊断意义，下列检查方法有助于诊断：Bryman试验：患者右侧卧位，若右移子宫引起疼痛，提示疼痛并非子宫本身疾病所致，可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征；Alder试验：取最明显的压痛点，嘱患者左侧卧位，使子宫移至左侧，如压痛减轻或消失，提示疼痛来自子宫，如疼痛较仰卧位时更明显，提示疼痛来自子宫以外部位，则阑尾病变的可能性大。

妊娠合并阑尾炎的实验室检查帮助不大。因随着妊娠时间延长，白细胞可出现生理性增加，故白细胞计数对阑尾炎诊断意义不大。Maslovitz S等[4]认为白细胞总数超过15×109/L（中性粒细胞＞0.8），伴恶心、腹肌紧张应怀疑妊娠期阑尾炎。本次调查中的患者白细胞计数为（16.5±1.6）×109/L，与之相符。B超下可见增大的阑尾呈不可压缩的暗区与多层管状结构，横切面呈同心圆似的靶样图像。

在治疗方面，保守治疗仅限于妊娠早期临床症状轻、诊断不明的患者，中晚期患者应该立即手术，如诊断不明时，请妇科会诊，必要时尽早剖腹探查或同时行剖宫产，这与以往研究中报道一致[5]。妊娠各期手术，都应和产科医师协作，确保孕妇及胎儿安全。本文中患者因抢救及时，孕产妇均平安。手术关键是切除病灶，彻底清除积液，尽量不留置引流管，术后应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素，并积极行保胎措施治疗。但对于极少数患者强烈拒绝手术治疗，症状轻、体温正常、体征不明显，B超检查脓腔，感染局限的患者可考虑严密监护下应用足量有效抗生素抗感染保守治疗，但一旦病情有加重趋势或治疗无好转即行手术探查。

综上所述，妊娠期急性阑尾炎的早期诊断与治疗是较少母胎并发症的关键，诊疗时注意多科室协作，以免延误治疗。

1 Tracey M,Fletcher H S.Appendicitis in pregnancy.Am Surg,2000,66(6):555～560.

2 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2008: 160～161.

3 李兴睿，陈雯，易继林.妊娠中晚期急性阑尾炎的诊断和治疗[J].中国妇幼保健,2005,20(14):1743～1744.

4 Maslovitz S,Gutman G,Lessing J B,et al.The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy[J].Gynecol Obstet Invest,2003,56(4):188～191.

5 Chen W,Guan T.Diagnosis and treatment of gradeⅢcervical intraepithelial neoplasia by cervical conization in 98 patients[J].Journal of Nanjing Medical University,2010,30(7):1642～1644,1647.

Clinical Analysis of 32 Pregnancy Cases Complicated with Acute Appendicitis

The Second People's Hospital Of Anhui Province,Hefei 230041,Anhui
RONG Chang-shan,LIU Xiao

Objective:To discuss the therapy of the pregnancy cases associated with acute appendicitis.Methods: Retrospectively reviewed the 32 cases admitted by our hospital of acute appendicitis in pregnant women.Results:3 patients used expectant treatment，and they all were early pregnancy or mid-term patients;29 patients adopted operation.Other surgical patients including mother and child were good.The symptom in late stage is not obvious. Conclusions:For pregnant women with acute appendicitis，it is critical to receive immediate diagnosis and treatment，and surgery is the primary treatment for this disease.Lots of department cooperation is the most important condition to improve the prognosis of pregnant women and fetus.

Pregnancy;Acute disease;Appendicitis;Therapy /(编审：郭 毅)

R656.8

A

1671－8054(2014)01-0034-02

安徽省第二人民医院 合肥 230041

2013-12-01收稿，2014-01-18修回