张凡，邹先彪

（1.北京积水潭医院，北京100028；2.解放军总医院第一附属医院，北京100048）

早在1655 年由德国Borrelus 首先提出皮肤镜的使用，1991 年Friedman 等引用了dermoscopy 这个术语。皮肤镜检查是一种非侵袭性、简单的诊断技术，通过从表皮对皮肤的水平面进行观察，结合放大观察的优点，将宏观临床皮肤病学与微观临床皮肤病理学紧密联系起来，提高黑素细胞性、非黑素细胞性及各种良恶性皮损的临床诊断准确率。

目前大多数皮肤病专家肯定的诊断方法是以皮肤镜远程指南（2001 年于罗马召开）概括的29 个图像特征为基础的，根据“提炼整体模式，结合局部标准”的模式分析法[1-3]。

1 皮肤镜的图像特征

1.1 黑素颜色特征 ①黑素在角质浅层呈黄色，在角质深层和表皮上层呈黑色，表皮下层呈棕色，真皮乳头层显示灰色或灰蓝色，真皮网状层或更深层显示蓝色，临床中常见的黑素同时分布在皮损的多层并有图像叠加，皮损呈现多种形式，如黑色、蓝色或蓝-白结构等；②血管数量的增多或扩张显示红色；③色素或血管退化或纤维化显示为白色。

1.2 黑素形态特征 色素沉着的线和相对无色的洞形成网格结构；紊乱的色素网破坏形成分枝结构；黑素细胞连接融合成巢呈现放射状扩展结构；黑素在角质层或表皮上层沉着形成斑点和小球；群集性分布的圆形结构呈蓝灰色小球群；较大的球状呈卵形结构；边缘的小球样结构与色素网连接形成伪足；边缘弯曲不齐的凹陷色素斑块形成虫蚀状结构；色素沉着覆盖部分皮损，呈现模糊、蓝灰色“毛玻璃”样结构，俗称“蓝白幕”；皮损周边棕色、灰蓝色色素沉着形成枫叶状；若边缘色素向中心汇集成轮辐状。

1.3 血管形态结构 血管形态多样，包括豆状、点状、树枝状、环状、发卡状、线状、球状、冠状、红-白区和红蓝腔等。

1.4 其他特殊结构 粟丘样囊肿、粉刺样开口、脑回状结构、指纹状结构等。

2 模式分析法在临床中的应用

2.1 良性黑素皮损这4 个模式也可见于恶性色素皮损，并且在良性皮损中常混合出现。

2.1.1 常见的4 大模式 网状模式、球状模式、均质模式、放射状模式。见图1-4。

图2 球状模式

图3 蓝痣的均质模式

图4 色素性Spitz 痣（又称Reed 痣）的放射状模式

2.1.2 特殊部位良性黑素皮损，如掌跖部位，由于皮肤光滑无毛, 黑色素皮损分布区别于普通黑素痣，表现为皮沟平行模式、皮脊平行模式（皮脊模式常见于恶性改变）、网格样模式和纤维样模式，见图5。

2.2 恶性黑素瘤

2.2.1 常见黑素瘤具有多组分模式，即一个特定的皮损往往拥有3 种甚至更多种不同的皮肤镜下表现；同时伴有多种特异性阳性指征，即不典型色素网、不规则条纹、不规则点和球、不规则污斑和蓝-白幕，见图6，7。

图5 平行模式

图6 多组分模式

图7 蓝白幕

图8 树枝状血管

2.2.2 特殊部位黑素瘤，如面部黑素瘤，由于面部皮肤具有丰富的毛囊-皮脂腺结构、表皮菲薄，在具有上述黑素瘤阳性指征的情况以外，还具有其特殊的阳性指征，环形-颗粒状结构、不对称的色素性毛囊、菱形结构、灰色假性网格。

2.3 非黑素性皮损 常见的非黑素皮损不符合黑素皮损上述模式和诊断指征，而是因皮损不同有各自的诊断指征。

2.3.1 基底细胞上皮瘤在镜下会出现黑素瘤的蓝-白样结构、蓝-灰污斑，亦会伴有树枝状血管、溃疡，见图8。

2.3.2 脂溢性角化的粟粒样囊肿、粉刺样开口、胖手指、脑回样结构，虫噬边缘。见图9，10。

图9 粟粒样囊肿

图10 粉刺样开口

2.3.3 日光性角化在皮肤镜检测中，肉眼难以捕捉到的角质层、颗粒层，甚至棘层的改变亦能够清晰观察到，例如皮损中央的鳞屑[4]。特异结构草莓结构，见图11。

2.3.4 鲍温病去除角质后，出现特异性的球样、肾小球样等外观的血管结构[4-5]，见图12。

2.3.5 血管瘤、血管角皮瘤、化脓性肉芽肿和Kaposi’s 肉瘤的红-蓝腔，见图13。

2.3.6 皮肤纤维瘤和瘢痕的中央白斑，见图14。

图11 皮损中央鳞屑

图12 群集肾小球样血管

图13 红蓝腔

图14 中央白斑

3 讨论

综上所述，皮肤镜检查是一项简单、无创的检查手段，可以有效提高皮肤肿瘤的诊断准确性，皮肤科临床医师应该掌握皮肤镜的诊断方法，以便得到准确的临床诊断。模式分析法作为一种良好的皮肤镜诊断思路，除了在皮肤镜黑色素性皮损的诊断中具有高敏感度、特异度和准确度，在非黑色素性皮损的诊断与鉴别诊断中亦有良好的应用前景。

需要指出的是，模式分析法中的模式类型及阳性指征并非独特或唯一，如蓝-白样结构不仅可以出现在黑素瘤中，亦能出现在基底细胞上皮瘤内，因此，对于某些难以区分的皮损，仍然需要结合组织病理明确诊断。目前由于皮肤镜技术发展的时间尚短，对各种皮肤病的诊断还处于摸索阶段，模式分析法的实用性还需要更大规模的临床数据进一步验证。一种结构可以出现在多种皮损中，一种皮损可见到多种结构。

（特别鸣谢图片提供网站http://www.pcds.org.uk/）

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